Kétféle támadás is érte racionalizálási programjukat. Az egyik az alaplistára került termékek körét bírálta, a másik pedig magát a módosítás rendszerét.
Az elmúlt öt évben úgy növekedtek a gyógyszerkiadások a járóbeteg-ellátásban, hogy ez jóval meghaladta az inflációt. Ha csak az infláció mértékének megfelelően növekedtek volna, akkor sem a lakosság, sem a biztosító nem rokkanna most bele a gyógyszerkiadásokba. Odajutottunk, hogy a szociálisan legérzékenyebb réteg, az idős, nyugdíjas, krónikus betegek egyszerűen nem bírják kiváltani a számukra szükséges gyógyszereket, miközben a biztosító is belefullad a finanszírozási gondokba.
Ha nemcsak az infláció arányában nőttek a gyógyszerárak, akkor mi növelte őket?
Azok a többletkiadások, amelyek a terápiás struktúraváltást kísérték. A gyógyszerválaszték az 5 évvel ezelőttihez képest a duplájára nőtt, elsősorban a jóval drágább importkészítmények körében. (Az import részaránya 20 százalékról 50 százalékra nőtt ebben az időszakban.) Az új gyógyszerek forgalomba kerülésének gyors üteme és a terápiás struktúraváltás elviselhetetlen terhet jelent mind a lakosságnak, mind a biztosítónak.
Három megoldás merülhet fel. A gyógyszerár-támogatást a társadalombiztosítás (tb) járulékokból finanszírozza: elvileg tehát felemelhetné a járulékot, hogy a lakossági terhek és a saját kiadások növekedését finanszírozni tudja. Ez ma Magyarországon sem politikai, sem gazdasági szempontból nem járható út. A másik lehetőség az volna, hogy változatlan járulék mellett a többi társadalombiztosítási ellátás – tehát a nyugdíjak vagy az egészségügy működési költségei – rovására növeljük a gyógyszerkiadásokra jutó részt. Nem hiszem, hogy van épeszű ember, aki ezt javasolná. Marad a harmadik lehetőség: a szigorító-racionalizáló lépések sora. Az előzetes adatok szerint 1994-ben a lakosság húszmilliárdot, a tb pedig kb. 61 milliárdot fizetett ki gyógyszerekre. Ha a struktúraváltás és a vele járó árrobbanás folytatódik, és a gyógyszerfogyasztás mértéke nem változik, akkor 1995-ben mindez több mint százmilliárd forintba fog kerülni.
Mit jelent a gyógyszerfogyasztás struktúraváltozása?
Az orvos a 7 Ft-os Kalmopirin helyett ma akár a 250 Ft-os Aspro-C-t is felírhatja. Miért ne tenné, ha a betege ezt igényli…
Tehát – köznapian – az olcsóbb hazai gyógyszerek helyett a drágább külföldit?
Nem egészen, mert az új gyógyszerek általában a drágábbak, és ebben nincs nagy különbség a magyar és az importkészítmények között.
Ha csak a támogatási rendszert változtatjuk meg, akkor csupán a biztosító és a lakosság között osztjuk újra a terheket, és továbbra is mindkettő belerokkan. Nálunk 30%-kal több gyógyszer fogy, mint a többi európai országban. Ráadásul, miközben több gyógyszert fogyasztunk, ez nem tükröződik az egészségi állapot javulásában. Nincs tehát közvetlen összefüggés a gyógyszerfogyasztás mennyisége és az egészségi állapot között. Még azt sem mondhatjuk, hogy mi betegebbek vagyunk, mint a nyugat-európaiak, és ezért kell több gyógyszer, hiszen a többi kelet-közép-európai országban is rosszabb a helyzet, mint Nyugaton, mégsem fogyasztanak annyit. Magyarországon ez egy rossz hagyomány.
A házipatika még létezne?
Nagyon is. A szigorító intézkedések éppen azt célozzák, hogy a biztosító és a lakosság által közösen finanszírozandó gyógyszerkiadás végösszege csökkenjen. Ha sikerül a 105 milliárdot 85-90 milliárdra lefaragni, akkor azt a 15-20 milliárdot nem kell kifizetni sem a tb-nek, sem a lakosságnak, és a biztosító fölszabaduló pénze beledolgozható a fontos gyógyszerek ártámogatásába.
Jövőre a biztosítónak 62-65 milliárd forintja lesz gyógyszerár-támogatásra. Ha a 105-ból levonom a 65-öt, marad 40, ami azt jelenti, hogy a lakosság terheit az ideihez képest a duplájára kellene növelni. Intézkedések nélkül! Ehhez képest az 53%-os átlagos térítésemelés most az elérhető optimum. A szigorító intézkedéseket tehát nem jókedvünkből találtuk ki. A Magyar Gyógyszerészkamara azt javasolja, hogy nézzük meg, mennyit fizetett ki a lakosság a gyógyszerekért, ezt osszuk el a beváltott vények számával, és az így kapott érték lenne a vényátalány, amit az egyes gyógyszerekért fizetne. Idén például 143 Ft lenne az egy receptért fizetendő egységes térítési díj. A biztosítónak sokkal könnyebb lenne egy ilyen rendszert bevezetni. Elordítanánk magunkat: jövőre 53%-kal nő a lakossági kiadás, ergo 215 forintot kell fizetni receptenként!
A kamara tervezetének két bökkenője van. Az egyik az, hogy a receptenkénti 215 Ft érvényes a cukorbeteg inzulinjára, a rákos rákgyógyszerére is, ami most ingyen van. De ennél is nagyobb baj, hogy ma Magyarországon a kelet-közép-európai bérek után befizetett járulékból kell finanszírozni a nyugat-európaihoz közelítő árszínvonalat. Hiába magas a járulék, ezt az itteni bérek után fizetik. Igazat mondanak a külföldi gyógyszergyártók, Magyarországra valóban olcsóbban adják a gyógyszert, mint Ausztriában, de nekünk ez is drága.
Hogyan történik a gyógyszerek árképzése?
A munkám során 150 gyógyszergyártóval tárgyalok: a készítmény hatását összevetjük az azonos csoportba tartozó más készítményekkel, a tervezett árat összehasonlítjuk a különböző alacsony árszínvonalú országokban alkalmazott árakkal. Ez képezi az áralku alapját. Nem vagyunk árhatóság. Úgy alkuszunk a gyógyszerekre a gyártóval, mint a piacon a tojásra. Ebben a rendszerben mi a gyógyszergyártó érdeke? Hogy a lehető legmagasabb árat és a lehető legmagasabb támogatást csikarja ki, vagyis a térítési díj a lehető legalacsonyabb legyen, mert különben nem tudja eladni a készítményét. A jelenlegi százalékos rendszerben mondhatjuk, hogy jó, tarthatod az árat, csak akkor nem adunk hozzá támogatást, vagy nem adunk hozzá olyan mértékű támogatást, mint amilyen az adott hatástani csoportra jellemző.
Az egyenáras rendszer olyan országokban működik, ahol minimális az infláció, és a biztosító komolyan beleszólhat a gyógyszergyártók jövedelmezőségébe. Angliában meghatározzák, hogy mennyi lehet a gyógyszergyártó profitja, és ha több profitot realizál, akkor a többletet kétszeres büntető adóval be kell fizetni a biztosító pénztárába. Ma Magyarországon szabadok az árak, a biztosítónak nincs lehetősége arra, hogy ellenőrizze a gyártó jövedelmét. A magyar gyógyszergyárak profitja jórészt abból adódik, hogy növelik az árszínvonalat, a volument azonban nem, ez ugyanis folyamatosan csökken. Igaz, a magyar gyógyszerárszínvonal elképesztően alacsony. Ha azt akarjuk, hogy a magyar gyógyszeripar 15 év múlva is olcsón gyártson, akkor lehetővé kell tenni, hogy emelhessék az árakat.
A Gyógyszerészkamara által javasolt rendszerrel, ami pazarlásra ösztönöz, nem lehet egészségpolitikai célokat sem érvényesíteni. Magyarországon ugyanis nemcsak az a baj, hogy magas a gyógyszerfogyasztás, hanem hogy a fogyasztás struktúrája is kedvezőtlen.
Ez mit jelent?
Vannak olyan gyógyszercsoportok – antibiotikumok, nyugtatók, altatók, emésztőszervekre ható gyógyszerkészítmények, reumás gyulladáscsökkentők –, amiből túl sokat fogyasztunk, és vannak olyanok is, például a depresszió elleniek, amelyekből jóval kevesebbet fogyasztunk, mint amennyi indokolt volna. Egészségpolitikai cél, hogy ezeket támogassuk, hiszen öngyilkosságban világelsők vagyunk.
Nálunk minden racionalizálási program azon bukott meg, hogy puha volt a költségvetési korlát. Az 1995-re előirányzott összesen 65 milliárdos korlát keményebb lesz az eddigieknél?
Ez a 65 milliárd nemcsak a tb pénze, mert a közgyógyellátás finanszírozásába az állam besegít. A biztosító előirányzata kb. 61 milliárd forint lesz. A kérdés jogos, mert a társadalombiztosítási ellátások esetén fillérre annyit fizetünk ki, mint amennyi az előirányzat, a gyógyszertámogatással más a helyzet. Ha a támogatási előirányzat elfogyott, nem mondhatjuk azt, hogy mostantól mindenkinek ki kell fizetni a teljes árat. Ezért éveken át szándékosan alultervezték az előirányzatot, mert benne volt a pakliban, hogy a többletet végül úgyis ki kell fizetni. A pluszkiadást a tb hiánya terhére, illetve hitelből és az állami költségvetésből finanszíroztuk. Most más a helyzet: itt most nincsenek szabad tartalékpénzek, és az állami költségvetés sem képes besegíteni. Ha néhány hónap elteltével kiderül, hogy nem tudjuk kordában tartani a kiadásokat, akkor ismét hozzá kell nyúlni a támogatási rendszerhez. Ezért is fontos, hogy a szereplők ne akadályozzák, hanem a saját érdekükben segítsék az új rendszer megvalósulását. Pillanatnyilag újsághasábokat töltenek meg a sirámaikkal, miközben az intézkedéseket előkészítő munkáért zokszó nélkül felvették a honoráriumot.
A külföldi gyógyszergyártók sérelmezik, hogy a jobb hatékonyságú készítmények az olcsóbb és szerényebb hazai termékek előnyös megkülönböztetése miatt kiszorultak az alaplistáról. Szerintük ez a betegellátás más területein költségnövekedéssel jár majd. Több lesz a táppénzes, hosszabb ideig tarthat majd a kórházi kezelés.
Az alaplistás gyógyszerek 58%-az importkészítmény. Például a cukorbetegek térítésmentes inzulinjai világszínvonalúak, ezeknél ma a világon korszerűbb készítmény nincs, és ez igaz más gyógyszercsoportokra is.
Egyesek szerint jogosan berzenkednek a külföldi gyógyszergyártók, mert az 58%-osnál nagyobb falatot is kihasíthatnának a magyar piacból, ha a tb és az egészségügyi kormányzat nem akarná támogatni a magyar gyógyszergyártást. A magyar beteg magasabb százalékot is elviselne, ha korszerűbb medicinákat kapna.
Ha megdöglesztjük a magyar gyógyszeripart, a külföldi gyógyszergyártók valóban elérik a száz százalékot a magyar gyógyszerpiacon, de azért én azt hiszem, hogy ezt senki sem gondolhatja komolyan.
Inkorrekt ez a nagy nyomulás ebben a gyógyszerháborúban. Minden jobb szakember tudja, hogy a gyógyszerek hatékonysága erősen függ attól, hogy a beteg mennyire hisz bennük: az egyre romló idült betegség lassabban romlik, ha a beteg küzd ellene, és hisz az orvosában meg a gyógyszerében. A beteg legérzékenyebb pontját támadták meg, a hitét a gyógyszerben. Mindezt nyilvánvalóan piaci érdekek motiválják.
Igaz, hogy az azonos hatóanyagú készítmények hatékonysága nem teljesen azonos. Az is, hogy van kb. 300 készítmény, ahol a biztosító fix összegű, az olcsóbb készítmény árához igazodó támogatást ad, de a fix összegű támogatásba csak olyan készítményeket vonunk be az azonos hatóanyagú készítmények közül, amelyekről az Országos Gyógyszerészeti Intézet mint törzskönyvező hatóság írásban deklarálta, hogy egyenértékűek, azaz egymással helyettesíthetők. A gyógyszergyártónak persze nagyon fáj, ha ezen veszít, mert minden egyes fix összegű támogatás bevezetésének van egy nyertese és egy vesztese. Itt bizonyos esetekben ugyanúgy vesztett a magyar gyógyszeripar, mint a külföldi gyógyszergyártók. A fix összegű gyógyszertámogatási rendszert nem mi találtuk ki, nyugat-európai biztosítóktól tanultuk. Ott a törzskönyvező hatóságok – ellentétben velünk – meg sem kérdezik, hogy ekvivalensek-e a gyógyszerek, hanem ha azonos a hatóanyag, azonos a gyógyszerforma, akkor egyszerűen bevonják a fix összegű támogatásba.
Sántít a nemzetközi gyógyszergyártóknak a „komplex terápiás költségekre” épülő érvelése is. Szerintük, ha nem a legkorszerűbb gyógyszerrel gyógyítok a járóbeteg-ellátásban, akkor ez növeli a fekvőbeteg-ellátás költségeit. Mondok egy kézzelfogható példát. Magyarországon most forgalomba kerül egy olyan készítmény, amely az idősödő férfiak éjszakai vizelési panaszait előzi meg. A havi terápiás költsége ötezer forint körül van. A készítmény valóban korszerű, valóban hatékony, de folyamatosan kell szedni – vagyis évi 60 ezerbe kerül. Nekünk egy biztosítottra hatezer forintunk van évente. Ha Józsi bácsinak ezt a készítményt adom, akkor az kevesebbe kerül, mint ha majd prosztata-komplikációkkal bekerül a kórházba, és meg kell műteni. Ez Józsi bácsira igaz. A gond csak az, hogy a néhány ezer nem életveszélyes műtét megelőzéséhez a gyógyszert minden 50, de legalább 60 év feletti férfinak szedni kellene. Ez is több mint egymillió férfi, ami annyit jelent, hogy gyógyszerköltsége épp a mi 61 milliárdos keretünket fedi. Hiába valóban nagyon hatékony a gyógyszer, hiába lenne érdemes támogatni, nem költhetjük rá a pénzünket, mert akkor nem marad a rák- és szívgyógyszerekre, és semmi egyébre.