„Műtőkést kérek. Kiderül, hogy a műszer életlen, de azt mondják, hogy ez lehetetlen, mert csak nemrég köszörülte meg a lakatos. A felcser és a muzsikok felpattannak, és két-három perces várakozás után hoznak még egy műtőkést. Hozzáfogok a felvágáshoz, kiderül, hogy ez is életlen. Se medence, se vattacsomók, se szondák, se rendes olló, még víz sincs elegendő mennyiségben. (...) Szahalinon nagyon drága a gyógyszer, a kórházat klórfüstöléssel fertőtlenítik, szellőztetés nincs, és az a leves, amelyet ottlétemkor főztek Alekszandrovszkban a betegeknek, nagyon sós volt, mert sózott marhahúsból készítették. Állítólag azért, mert nem kapták meg az edénykészletet, és mert nincs felszerelve a konyha, egészen a legutóbbi időkig a közös börtönkonyháról étkeztették a betegeket is. (...) Az asztal amely mellett az orvos ül, el van kerítve egy faráccsal, mint egy bankhivatalban, úgyhogy a rendelés ideje alatt a beteg nem megy közel, és az orvos többnyire messziről vizsgálja meg.”
A. P. Csehov doktor
Szükség van-e a betegjogi képviseletre?
Részlet az egyik betegjogi képviselő jelentéséből:
„Egy háromszintes pavilonban, a földszinten és az első emeleten van a női és a férfi zárt osztály, a második emeleten a pszichiátriai rehabilitációnak nevezett nyitott osztály. Nagyon sok hasonlóságot mutat az előbbi intézménnyel, már ami a sivárságát és lepusztultságát illeti. Hasonló esetekben jártam el itt is, amit még kiegészített a betegek értékeinek szabálytalan kezelése, és a személyzet részéről való eltulajdonítása. Itt különösen a férfi osztályon alakultak ki a személyzet részéről a betegekkel szemben az agressziónak olyan formái, hogy a betegeket fordították egymással szembe, és a tettlegességet a betegtársak valósították meg egymással szemben, melyet ők [mármint a személyzet – Gy. Gy.] generáltak. Itt is hiányzik a szakképzettség, és a személyzet jelentős része egyszerűen primitív személység, mely esetben szintén tehetetlen az ember. Gyakori panasz volt egyébként az ápolók munka alatti italozása, és az ebből eredő problémák, amely a munka el nem végzéséből adódott (például elmaradt a fürdetés, tisztába tevés, illetve ezt a betegekkel csináltatták meg, akik különböző előnyökért, vagy egyszerűen félelemből ezt elvégezték).
Az osztályvezető főorvos asszonnyal régi ismeretség fűz össze, de ennek ellenére sok eredményt itt sem sikerült elérni. Sajnos az a meggyőződése, hogy az ő általa vezetett osztály, a személyzetével egyetemben tökéletes, és így a kritikám egyszerűen el sem jut hozzá. Tökéletesen elbeszélünk egymás mellett, a szakmától úgy húsz évvel van lemaradva, és nem hajlandó tudomásul venni a problémákat. Minden alkalommal cigarettával a zsebében végigvonul és teátrálisan szétosztja a betegek között, élvezi az ő szeretetüket.”
(A dőlt betűvel szedett idézetek mindegyike a betegjogi képviselők esetleírásaiból, jelentéseiből származik.)
Kétségbe vonhatja-e ezek után bárki is a betegjogi képviselet szükségességét? Az egészségügyi törvény körüli vitákban mindenesetre ez történt:
„A törvénynek támogatni kellene a bizalmon alapuló orvos-beteg kapcsolat kialakítását. Az orvosi gyógyítás szabadságát csak szakmailag elfogadható, ésszerű korlátok közé lehessen szorítani. (…) Az egészségügyi törvény betegellenes, mert: sérti a beteg-orvos kapcsolat bizalmi jellegét. (…) Szakmaellenes, mert az alapelvek felfogása azt sugallja, hogy a gyógyító intézmények eleve korlátozni kívánják a betegek személyiségi és önrendelkezési jogait. Ez indokolatlan ellenségképet, bürokratikus, dehumanizált viszonyt hoz létre. Szakmaellenes, mert a beteg, illetve az orvos, egészségügyi személyzet jogai és kötelezettségei közötti kiegyensúlyozatlanság és a bizalmatlanság iskolapéldája a kellően ki nem dolgozott, nemzetközi tapasztalatokra nem épülő betegjogi képviselő intézménynek a bevezetése. A Magyar Orvosi Kamara ezt elfogadni nem tudja, elsősorban az orvosi titoktartás, az orvos-beteg kapcsolat védelme érdekében.”
1997-ben a Soros Alapítvány támogatásával indult el az a kísérleti kezdeményezés, amelynek során a Szószóló Alapítvány által felkért önkéntes betegjogi képviselők megkezdték tevékenységüket az ugyancsak szabad elhatározás alapján számukra helyet biztosító kórházakban. Miközben a kamara orvos-beteg bizalmi kapcsolatának jövőbeli megbomlásán kesereg, az egyik képviselő, maga is szakmabeli, jelentésében az alábbiakról számol be:
A kamara és a professzionális autonómia
Mivel magyarázható az orvosi kamarának a betegjogi képviselettel szembeni állásfoglalása?
A beteg panasszal fordulhat az orvosi kamarához, ha egészségügyi ellátása során méltánytalanság éri. Az orvosi kamara jogosultságának alapja az ún. professzionális autonómiában keresendő. De mit jelent ez a kifejezés?
Ehhez először a professzió fogalmát kell tisztázni. Freidson (1970) szerint professzióról akkor beszélhetünk, ha egy foglalkozás tagjai kizárólagos jogokat kapnak az államtól valamely tevékenység folytatására. Az orvosok esetében e tevékenység magától értetődően a gyógyítás, de felhatalmazásuk ennek kapcsán kiterjed a beteg testébe való belenyúlásra is. Tehát az orvosok igencsak széles jogkörrel és ebből adódóan nagy hatalommal vannak felruházva.
Az orvosi beavatkozás szakszerűségét a diploma garantálja, amely mögött komoly, vizsgákkal igazolt tudás áll. A tudás azonban nem jelent biztosítékot arra, hogy az orvos hatalmával ne élhessen vissza, ezért szükség van etikai kódexre, továbbá hatékony szankciókra is, amelyekkel a kamara be tudja tartatni e normákat. A kamarai tagság kötelező, és a súlyos etikai vétséget elkövető orvos kizárható, ami egyben azt is jelenti, hogy nem praktizálhat tovább. Ez rendkívül súlyos szankció, hiszen hosszú évek keserves munkája veszhet kárba, ráadásul egy orvos diplomája kevésbé konvertálható, mint például egy közgazdászé, hiszen az orvos tevékenysége a gyógyításra korlátozódik, szemben a példában szereplő közgazdásszal, aki sokkal szélesebb területen helyezkedhet el.
Az autonómia pedig azt jelenti, hogy az orvos tevékenységét legitim módon csak a professzió tagjaiból alakult testület ítélheti meg (Freidson, 1970). Az orvossal szembeni panasz jogosságáról a kamarának kell döntenie. A Magyar Orvosi Kamara az egészségügyi törvény kritikájában ugyan az orvos-beteg kapcsolat alapjának, a bizalomnak a megrendülésére hivatkozik, de valójában a professzionális autonómia csorbulása miatt sérelmezi a betegjogi képviselet intézményét.
A professzionális autonómia fent vázolt formájában azonban csak a XIX. században figyelhető meg (Conrad–Schneider, 1990), amikor az orvosok még független vállalkozók voltak, és a közép- vagy felső társadalmi osztályok betegeinek gyógyításából éltek. A szegényeket pedig pusztán karitatív alapon látták el az ispotályokban.
Az egészségügyi rendszer kialakulásával, a kórház nagyüzemmé válásával az orvosok helyzete is merőben megváltozott: a modern kórházban ugyanis az orvosi professzió tagjai belekényszerülnek egy bürokratikus struktúrába (Turner, 1984). Az orvosok korábbi önállósága számottevően korlátozódik, ezáltal alkalmazottakká válnak, főnökeik lesznek, akik döntéseiket véleményezhetik, felülbírálhatják, és vétség esetén felelősségre vonhatják őket, ez utóbbi akár a munkaviszony megszüntetését is jelentheti. Ebből következik, hogy a betegek a kezelőorvosukkal szembeni panasszal a kórház vezetéséhez is fordulhatnak.
További csorbítását jelenti a professzionális autonómiának a biztosítók és/vagy a társadalombiztosítás megjelenése, ugyanis ezek is elvárásokat támaszthatnak az orvosokkal szemben, ennek egyik ékes példája, hogy meghatározzák, mely gyógyszereket írhatják fel, és melyeket nem.
Az professzionális autonómia megsértésének sajátos kelet-közép európai módja, amikor az állam sajátítja ki a kamarát (Kovács M. Mária, 1991), ezáltal az orvosok legfontosabb érdekérvényesítő szervezetüket veszítik el. Márpedig ez történt hazánkban a harmincas években. Később, a Rákosi-érában paradox módon éppen ezért szüntetették meg a kamarát, pontosabban arra való hivatkozással, hogy kiszolgálta az államot. A kamara csak a rendszerváltás után jöhetett ismét létre.
A Magyar Orvosi Kamara a professzionális autonómiáért vívott harca során ütközik bele a betegjogi képviselet ügyébe. Most már nem csak az állam, a társadalombiztosítás és a kórházi bürokrácia, de még a betegek is beleszólhatnának a gyógyításba? Ez a professzionális autonómia hagyományos értelmezése alapján teljesen elfogadhatatlan.
A betegjogi képviselet azonban az orvos szintjén is egy újabb külső kontrolláló tényezőt jelent, amely csökkentheti az orvos befolyását, hatalmát és sértheti érdekeit, ebbe beleértve az anyagiakat is. Ennek következtében a betegjogi képviselet létrehozásának kísérlete nemcsak a kamara mint a professzió intézményrendszere, hanem az egyes orvosok részéről is ellenállásba kell, hogy ütközzék.
Az idő kerekét azonban nem lehet visszaforgatni, a XIX. századi „klasszikus” professzionális autonómia a múlté, az állam és a társadalombiztosítás befolyása megkerülhetetlen, a kórház bürokratikus struktúrája szintén adottság.
De megváltozott maga a gyógyítás is. Az orvos ma már nem csupán az „elromlott” szervek megjavításával kell, hogy foglalkozzék, mint ahogy tette ezt a XIX. században, hanem oda kell figyelnie a beteg pszichés és szociális tényezőire is (Csabai–Molnár, 1999).
A változás egyik legfőbb velejárója az orvos-beteg kapcsolat jellegének megváltozása. Eszerint az orvos partnernek tekinti a beteget a betegség elleni küzdelemben. Az utóbbi évtizedekben az egész fejlett világban ez a modell hódít tért. Előretörését eredményessége indokolja: például a szív és érrendszeri, valamint a daganatos betegségek elleni hatékony küzdelem, ideértve a prevenciót is, elképzelhetetlen a beteg aktív közreműködése nélkül – közismert az életmód meghatározó szerepe e téren. Márpedig e civilizációs betegségek valamelyikében hal meg a fejlett világ népességének döntő többsége (Gray, 1985).
Ha ez így van, akkor a betegeknek – mint partnereknek – a hatékony együttműködés érdekében joguk van tudni, mi történik velük a gyógyítás során. A fehérköpenyes nagy varázsló pedig csak egy orvostörténeti kuriózummá kell, hogy váljék, és be kell kerüljön oda, ahová való, az orvostörténeti múzeumba.
Visszatérve a betegjogra, természetesen a valódi kérdés nem az, hogy szükség van-e a betegjogi képviselőre, hanem az, hogy az ezer sebből vérző magyar egészségügyben hogyan kellene kialakítani ennek intézményét. A tanulmányban erre a kérdésre keresem a választ.
A kezdeményezésről
A betegjogi képviselet angolszász gyakorlata képezte a Szószóló Alapítvány kezdeményezésének kiindulópontját, amelyet megpróbáltak a helyi viszonyokhoz igazítani. A betegjogi képviselő munkájának lényege, hogy felvilágosítja a beteget jogairól, és segítséget nyújt e jogok érvényesítésében, illetve konfliktus esetén közvetít a beteg és az egészségügyi személyzet vagy az intézmény között. Tehát egyfajta békebírói szerepet tölt be.
De a betegjogi képviselő bizonyos értelemben kontrollálja is az ellátás folyamatát. Erre a betegnek nagy szüksége van, mert az orvos-beteg kapcsolat minden esetben, még ha az partneri is, alapvetően aszimmetrikus jellegű (Freidson, 1970). A beteg kiszolgáltatottsága magából a beteg szerepből következik (Losonczi, 1986): szaktudás híján nincsen tisztában a betegség lefolyásával, a betegség okaival és következményeivel, ezért nem tudja, milyen sors vár rá, továbbá gyakran kerülhet magatehetetlen, önmagát ellátni nem tudó, sőt akár öntudatlan állapotba is. A kiszolgáltatottság szempontjából a kórház kitüntetett hely, mivel a beteg elszigetelődik, korábbi társas kapcsolatai megszakadhatnak, vagy legalábbis jelentősen korlátozódnak. De azért is itt a legkiszolgáltatottabb a beteg, mert az a betegség, amivel bekerül, súlyos, ennek következtében az eddig megszokott tevékenységeket már nem tudja elvégezni, ezért ellátásra szorul: az ápolók etetik, itatják, öltöztetik.
A betegjogi képviselő javítja a beteg érdekérvényesítő képességét is. A betegnek azonban nemcsak azáltal javul érdekérvényesítő képessége, hogy a betegjogi képviselő az ügyében eljár, hanem úgy is, hogy a képviselő saját kapcsolati hálóját felhasználja a beteg érdekében, ennek következtében megsokszorozhatja a képviselet hatékonyságát. Lényegében itt arról van szó, hogy a betegjogi képviselő a beteg ügyének intézése során tanácsot kérhet a kollégáktól vagy különböző szakmai fórumoktól.
A Szószóló Alapítvány kísérletének eredményeit nem lehet az egész egészségügyre kivetíteni: a kórházak ugyanis önként vállalkoztak a részvételre, így joggal feltételezhetjük, hogy legalábbis a kórházak vezetősége nyitott volt a kezdeményezésre. Így aztán valószínűsíthető, hogy az egész kórházi ellátást lefedő betegjogi képviseleti rendszernek sokkal súlyosabb problémákkal kell szembesülnie, hiszen a szelekció a kísérlet során pozitív volt, és minden bizonnyal akadnak olyan egészségügyi intézmények is, ahol még a vezetőség sem kooperatív. Mindezek ellenére a kezdeményezés tapasztalatai hasznos adalékul szolgálhatnak a betegjogi képviseleti rendszer hazai bevezetéséhez.
A tanulmány a betegjogi képviselők által írt esetismertetéseken, valamint jelentéseken alapul, tükrözve egyben a betegjogi képviselők látásmódját, szakmai hátterét is, amely természetesen igen különböző, hiszen volt közöttük szociális munkás, jogász, orvos, szociológus.
A betegjogi képviselő helye
Mivel új kezdeményezésről van szó, ezért lényeges a betegjogi képviselet működése szempontjából, hogy mennyire sikerült elfogadtatni magukat a betegjogi képviselőknek mind a betegek, mind az egészségügyi intézmények alkalmazottjainak körében. Mint látni fogjuk, ez rendkívül nehéz és összetett feladat volt számukra. A jelentéseikben többször említik, hogy ellenérzést tapasztaltak személyükkel szemben:
„Egy pszichológus szembesített azzal a ténnyel, hogy az ellátó személyzet számára egy kétes státusú, utált lény vagyok.”
A kórház bürokratikus struktúrájában fontos szerepe van a hierarchiában elfoglalt helynek. A fenti idézetben a pszichológus éppen azt rója fel a betegjogi képviselőnek, hogy nincs tisztázva a pozíciója, ezért tevékenységének legitimitása a kórház dolgozói szemében megkérdőjeleződik:
„Nagy problémát jelent számomra, hogy miután írásbeli szerződésem nincsen, a klinika vezetősége jobbító szándékú észrevételeimet személyükkel szembeni támadásnak élik meg, és munkám sikerességéhez nem járulnak hozzá.”
Mivel a betegjogi képviselő státusa bizonytalan, ezért közte és az alkalmazottak között kiépülő személyes kapcsolatok szerepe felértékelődik.
Rátérve a betegekkel kialakított kapcsolatukra, fontos, hogy a betegek megbízzanak bennük, továbbá feltételezzék, hogy képesek segíteni nekik. Az utóbbi esetben a presztízsükről is szó van. E tekintetben a szakmán kívüli betegjogi képviselők voltak a legrosszabb helyzetben. Így számolt be erről az egyikőjük:
„Munkám során megpróbáltam mindenben alkalmazkodni az angolszász békebírói intézményrendszer elveihez. Mindenkiben tudatosítottam, hogy sem jogász, sem olyan végzettségű szakember nem vagyok, mint az ellátó személyzet tagjai, csupán egy olyan beteg, aki maga is megjárta a pszichiátriát. (…) Számos olyan helyzet volt, amikor szembesítettek helyzetem korlátaival: egy tolószékes betegtársnő nyíltan kimondta, úgy érzi, nem tudok neki segíteni, mivel csak egy olyan beteg vagyok, mint ő.”
Valószínűsíthető, hogy a bürokratikus egészségügy rendszer hatására alakul ki a fenti igény, amely a megbecsülést – akárcsak az egészségügyi alkalmazottak – a hierarchiában kivívott pozícióhoz köti.
A továbbiakban megpróbálom számba venni és csoportosítani azokat a problémákat, amelyekről a betegképviselők jegyzőkönyvei említést tesznek.
A bánásmód
A bánásmódot érintő kifogások között a legsúlyosabb típus a betegek fizikai bántalmazása volt:
„A panaszos egy hozzátartozó, egy harmincegy éves férfi beteg édesanyja. Elmondta, hogy fia 2000. március 20-án feküdt be a kórház pszichiátriai osztályára alkoholbetegségét kezelni. Első este a szomszédban lévő benzinkútnál elfogyasztott alkohol után legurult a lépcsőn és fejsérülést szenvedett. Betegtársa találta meg, ő értesítette a mentőket saját mobiltelefonján. A mentősök állítólag úgy bántak vele, mint a kutyával (jegyzőkönyv!). Hajánál fogva ültették fel, lábon rántgatták, nem hoztak hordágyat sem. A szülőket nagyon bántja, ahogyan a mentősök a gyerekükkel bántak, szeretnék megfenyíteni őket.
A fejsérülést műtő orvos szerint lehet, hogy leütötték a beteget, mivel lehetetlen legurulni tizenhat lépcsőfokon egyetlen seb, sérülés nélkül a testén. Az orvos feltételezése szerint bántalmazták vagy leütötték a beteget. A mentősök a traumatológiai osztályra vitték a beteget, ahol az édesanyja elmondása szerint még mindig nagyon rossz állapotban van.”
A fentiekhez hasonlóan bántak el egy beteggel, csupán azért, mert részegnek tűnt:
„Imre egy fővárosi kórház betege volt. A kórházban elesett, fejét beütötte, zavart lett. Mentőt hívtak, a felvételes kórházba irányították. A mentők részegnek titulálták, holott a beteg édesanyja elmondta, hogy nem volt részeg, az ütéstől vált zavarttá. A beteggel gorombák voltak, lökdösték, szidalmazták. A kórházban kiderült agyzúzódása, amely miatt megoperálták. A beteg édesanyja felháborítónak tartja az esetet, perelni akar.”
A gyerekek kórházi ellátása terén is volt példa fizikai bántalmazásra:
„A levél egy kórházban fekvő kislány és nagymamája panaszát tartalmazza egy nővérrel szemben, aki szerintük minősíthetetlen módon viselkedik a gyerekekkel, és a szemük láttára megvert egy kétéves kisfiút. Elutaztam, és a lakásán kerestem fel a kislányt és a nagymamát. Kérdésemre készségesen beszámoltak a történtekről. Elmondták, hogy melyik nővérről van szó, beszámoltak arról, hogy a nővér általában mogorván, agresszívan viselkedik a gyerekekkel, és látták, amikor az esti lefekvésnél kiabált az egyik kisgyerekkel és többször a fenekére ütött.”
A fizikai bántalmazással együtt járhat a goromba bánásmód. De a durva bánásmódra szép számmal van panasz önmagában is:
„A 75 éves férfi beteg szintén arról panaszkodott, hogy az egyik ápoló durván beszél vele, rángatja, előfordul, hogy nem ültetik ki időben a WC-re, leszidják, ha ezért az ágyba vizel.”
„13 órakor, a nővérek osztályátadásakor az egyik nővér felháborodottan számolt be arról, hogy a tegnap esti műszakban mennyi gond volt egy kislánnyal, mert 30 percenként bekakilt: Pedig már tudna szólni, és egyébként is egész éjjel félt, és arra kért, hogy hagyjam nyitva az ajtót. Jól megszidtam – mondta – és megfenyegettem, ha még egyszer bekakil, vagy még egy szót is szól, akkor nagy baj lesz. Ezek után persze, igaz, félóra sírás után, de el tudott aludni. A nővér beszámolója közben – ami a nővérszobában zajlott – az összes többi nővér lehajtott fejjel állt, és ijedten pillantgatott rám, hogy mit szólok az egészhez.”
Előfordul az is, hogy az ellátással elégedetlen beteget megfenyegetik:
„A Misi nővér pedig azt mondta neki, hogy ha itt nem tetszik neki, akkor majd elhelyezik egy olyan helyre, ahol meghalasztják.”
A fizikai bántalmazásnak és a durva bánásmódnak a jegyzőkönyvek tanúbizonysága szerint a gyenge, a nem beszámítható vagy a magatehetetlen betegek vannak elsősorban kitéve: tehát az alkoholisták, a részegek vagy részegnek tűnők, a gyerekek, az elmebetegek és az aggastyánok. Jellemző, hogy ezeket a tetteket az ápoló személyzet követi el. Ennek az oka részben az ápolók és a segédszemélyzet nem megfelelő felkészültségében keresendő, továbbá abban, hogy az egészségügyi intézmények nem válogathatják meg, hogy kit engednek a beteg közelébe, mert csak olyan alacsony bért tudnak fizetni az ápolásért, hogy örülni kell, ha egyáltalán valaki jelentkezik.
A bánásmódot érintő panaszok további típusa, amikor a beteg számára kellemetlen, megalázó helyzetbe kényszerül, illetve ilyen helyzetbe kényszerítik:
„12-én jöttem be először [a hozzátartozó], amikor is az egész ágyban szarban feküdt [a beteg], 2 cm-es körme alatt beleszáradva a kaki. Akkor megkerestem a doktornőt, hogy milyen állapotban van, azt mondta, hogy utána fog nézni és gondoskodni fog arról, hogy tisztába tegyék a beteget. A férjem minden nővért és orvost megkért és megfizetett, hogy legalább emberi számba vegyék őt. Következő négy nap múlva ugyanebben az állapotban találtam az anyósomat. X. nővér külön ügyelt arra, hogy mindig szaros legyen. A liberóbetét nem volt a betegre felhelyezve, állandó katéter volt bekötve. Később a katétert kivették és ez után került fel a liberó. A főorvos úr, aki behívatott, közölte velem [a képviselővel], hogy ő tulajdonképpen nem is hívatott, de meg kell oldani a néni helyzetét, mert sajnos agyér-meszesedése van. Nyugodtan ki merem jelenteni, hogy a főorvos tud ezekről a dolgokról, és nem történik a világon semmi. Azt sem tudom, miért kell üzengetni, amikor egy rehabilitációs osztályon kilencven napig lehet lenni. Naponta különböző családtagok látogatták a nénit, és ugyanezt tapasztalták, amit én. Intézkedtem arról, hogy innen elkerüljön.”
Egy másik alkalommal a nőgyógyászati vizsgálat során kerülnek az intimitást, a privát szférát sértő helyzetbe a páciensek:
„A nőgyógyászati osztályon fekvő női beteg felháborodottan a következőkről számolt be, az elmondottakat betegtársai is megerősítették: A nőgyógyászati vizsgálóban a vizsgálószéket úgy helyezték el, hogy azt a helyiség többi részéről semmi, sem egy paraván, sem akár egy függöny nem választja el, így a vizsgált nőket bárki, aki belép a helyiségbe láthatja. Mivel ezen az osztályon ez az egyetlen vizsgáló található, és több orvosnak és nővérnek egyszerre lehet rá szüksége, az emberek itt ki-be járkálnak, így a nők folyamatosan megalázó, szégyenteljes helyzetbe kerülnek.”
Súlyos következményei lehetnek annak a gondatlanságnak, amikor a magatehetetlen beteget egyedül hagyják:
„1997. december 8-án 15 órakor a CT-vizsgáló folyosó felőli részén közvetlenül a bejárati ajtó mellett a hordágyon őrizetlenül egy idős beteg feküdt. Megszólítás után meggyőződtem arról, hogy a beteg sem térben, sem időben nem volt tájékozott. Nevét akadozva mondta meg, azt hogy melyik osztályról hozták, nem volt képes felidézni. A CT felvételi ablakához siettem, és az ott lévő munkatársnak bemutatkoztam. Megkérdeztem, miért van egyedül az idős beteg. A fiatalember nem akarta érteni, ki vagyok, és mit akarok. Újra elismételtem, hogy ki vagyok és milyen okból szólítottam meg, valamint átnyújtottam a kórház főigazgatója által aláírt működési engedélyem. Ekkor közölte, hogy ne tartsam fel, üljek le, ha akarok (és ekkor nagyon sürgőssé vált), mert neki az említett beteg ügyét kell intézni. Nem ültem le, hanem a következő percekben a változatlanul őrizetlenül hagyott beteg mellett tartózkodtam, amíg a betegszállító elő nem került, akivel szintén közöltem, nehezményezem, hogy őrizetlenül hagyták a beteget.”
A betegek szociális helyzetének megoldatlanságával nap mint nap szembesülni kellett a betegjogi képviselőnek. Az alábbi esetben azonban a szociális probléma medikalizációjáról is szó van, hiszen pusztán szociális indokok alapján került valaki pszichiátriai osztályra:
„31 éves nőbeteg panasza: szociális problémáival nem foglalkoznak. Az osztályos főnővér elmondása szerint a beteg három nappal ezelőtt került felvételre, szociális problémái miatt. Volt állami gondozott, hajléktalan, négy hónapos terhes. Felvételét önként kérte, pszichiátriai indoka nincs. A szociális nővér egy teljes napon keresztül csak az ő problémájával foglalkozott. Ígéretet kapott átvételre, de terhessége miatt az anyaszállóra nem vették fel. Másnap felhívtam az egyik kollégámat, aki a következő pénteken felvette volna egy otthonba, de a beteg szerdán már nem volt az osztályon. Végül a Bakáts téri anyaotthonba került.”
Betegtájékoztatás, beleegyezés, titoktartás
Gyakran fordul elő a betegjogi dokumentációban, hogy a betegeket nem, vagy nem megfelelően tájékoztatják. Az alábbi példa azt illusztrálja, hogy ennek milyen súlyos következményei lehetnek:
„A beteget 1997 áprilisában epilepsziás roham miatt vitték be a kórházba, ahonnét 8 nap után otthonába bocsátották. Elmondása szerint kapott egy doboz gyógyszert és zárójelentést. Az elbocsátásakor tájékoztatást nem kapott. A zárón szereplő egy hónap utáni kontrollon megjelent, az ambulancián újabb adag gyógyszert írtak fel, és közölték vele, hogy a záróval menjen el a családorvoshoz.
A családorvos bevette a zárót, de a betegnek semmi tájékoztatást nem adott, vissza nem hívta. A beteg gyógyszere elfogyása után gyógyultnak tekintette magát, a nyár folyamán alkalmi munkákat vállalt. Szeptember 27-én Budapest mellett egy templom vakolatát javította 12 méter magasban, rosszul lett, leesett az állásról. Csodával határos módon csak kisebb sérüléseket szenvedett. Kétnapos kórházi megfigyelés után hazaengedték. Munkaadója bérének kétszeresét fizette neki, feljelentést nem tett. A betegnek az volt a panasza, hogy neki senki sem mondta meg, hogy nem gyógyult, nem mondták neki, milyen életmódot kell folytatnia, mit, hol dolgozhat.”
A műteti beavatkozásokba való írásos beleegyezés sok esetben csupán formalitás:
„A kórházban lehetőséget kaptam arra, hogy különböző beavatkozásoknál, műtéteknél jelen lehessek. Ezek alkalmával abszolút jogszerűtlen és legkevésbé humánus és etikus gyakorlatot észleltem, hogy a betegekkel a műtéti beleegyező nyilatkozatokat a nőgyógyászati műtőasztalra történő felfekvés után az altatóinjekció beadása előtt közvetlenül – miután lábaikat már beszíjazták a lábtartóba – íratják alá.”
A tájékoztatás hiánya, a beleegyezés formalitása műhibához is vezethet:
„A jobb térdét porcleválással műtötték. Spinalis anaesthesiát alkalmaztak. Az aneszteziológus nem tájékoztatta a beteget az esetleges kockázatokról (semmiről sem tájékoztatták, csak aláíratták vele a beleegyező nyilatkozatot). Az érzéstelenítést friss diplomás, szakvizsga nélküli orvos végezte felügyelet nélkül. A kövér nőbeteget ötször szúrta meg sikertelenül. A hatodik próbálkozást a főorvos végezte, ezúttal »sikerrel«, a műtétet elvégezték, de a beteg lába megbénult. A beteg e kockázat ismeretében nem vállalta volna a beavatkozást. A beteg úgy gondolja, hogy az orvosok hibát követtek el: nem tájékoztatták, szakmailag nem jártak el korrektül. Tanácsot kért, mit tegyen: megbízott, hogy nézzem meg a beleegyező nyilatkozatát, amiből nem kapott másodpéldányt, nem tudja, mibe egyezett bele.”
A beteg gyógyítójába vetett bizalma is sérül az orvosi titok – akár praktikus indok alapján történő – közszemlére bocsátásával:
„Egy nőgyógyászati osztályon fekvő abortuszon átesett beteg arról panaszkodott, hogy általa nem kívánt személyek jutottak annak az információnak a birtokába, hogy őt az osztályon kezelik. Ez úgy történhetett, hogy a nővérpult melletti tábla árulkodik arról, hogy melyik szobában milyen nevű beteget kezelnek.”
Az ellátás feltételeinek hiányosságai
Ezek az esetleírások idézik fel leginkább Csehov szahalini egészségügyi ellátásáról szóló beszámolójának légkörét:
„Az intézmény dolgozója elpanaszolta, hogy az osztályon katasztrofális a helyzet, nincsen gyógyszer, kevés az ágynemű (hét végén úgy koldulják össze a házban), nincsen elég matrac (előfordult, hogy az átázott matracot nem tudták kicserélni, az ágy sodronyán, pokrócon feküdt a beteg órákig, míg sikerült kölcsönözniük), nincsen kesztyű, nincsen papucs.”
„13.45-kor még nem kaptak ebédet a járóképes betegek. Utánajárásomra kiderült, hogy megint nincsen elegendő tányér, nemhogy a járó betegek, de egyes osztályok is csak kettő-három között kapnak ebédet. Az anyagosztály vezetője elmondta, hogy két hónapja megrendelték a tányérokat, de a cég nem szállít, mert tartozik neki a kórház.”
„Az egyik nőbeteg azzal a problémával keresett meg, hogy az osztályon csak két WC áll rendelkezésre a női betegeknek, mivel gyakran vannak különféle béltükrözéshez (gasztroenterológiai profilú osztály) előkészítések, így ez nagyon kevés. Sajnos, saját tapasztalatából mondja, őt vastagbéltükrözéshez készítették elő, megkapta a beöntést, így többször kellett volna WC-re mennie, de nem volt mindig szabad WC, ebből adódóan nagyon kellemetlen helyzetbe került, mert visszatartani nem tudta.”
Az ellátás feltételeivel, minőségével kapcsolatos kifogások jogi szempontból látszólag kevésbé tűnnek súlyosnak, mint a műhiba vagy a kezelés visszautasítása, tömeges és krónikus előfordulásuk miatt azonban e problématípus legalább ugyanolyan fontosnak tekintendő.
Gettó
„Az első emeleten van egy zárt osztály, amely egy XIX. századvégi tébolyda képét mutatja. Iszonyatosak a körülmények minden tekintetben. Az ápoltak nagyon elhanyagoltak, gyakori a meztelen beteg. Hálós ágyak vannak, és nagyon kevés esetben tapasztaltam, hogy üres lett volna. Kényszerintézkedés esetén az osztályon jegyzőkönyvet nem vezetnek. Az ápolók körében nagyon alacsony a szakképzettek aránya, és rendkívül nagy a fluktuáció. Szinte havonta kicserélődik az ápolói gárda fele. Jellemző a színvonalra, hogy első alkalommal az intézetvezető főnővérrel jártam be a kórházat, és a zárt osztályon délelőtt tíz órakor a kezelőben dohányzó nővérek a lábukat sem vették le, amikor a vezető főnővérrel bementünk. Egyébként ezt ő szó nélkül tudomásul vette.
Az osztályon felmerült panaszok működésem során:
– Betegeknek semmiféle foglalkoztatása nem folyik (a társalgóban is kórtermet alakítottak ki).
– Betegekkel való durva bánásmód.
– Betegek tettleges bántalmazása az éjszakás ápoló részéről.
– A fürdési lehetőség reggel fél öt és fél hat között van biztosítva, egyébként a fürdőszobákat lezárják.
– Nincs telefonálási lehetőség a zárt osztályról, a kórházban kódolt telefonok vannak, nem tudják értesíteni a hozzátartozóikat.
– Nincs lehetőség az udvarra lemenni.
– A levelek napokig ott hevernek a zárt osztályon, nincs aki a postaládába bedobja őket.
– Minden személyes tárgyukat elveszik (óra, szemüveg, fogsor).
– Kést, villát az osztályon nem adnak, és nem lehet bevinni, ha reggelihez vaj van, nem tudják megkenni a kenyeret.
– A betegeket kérésükre sem tájékoztatják, fogalmuk sincs, milyen kezelést kapnak (például ES), vagy milyen gyógyszert szednek.
– Bírói szemle formális, hiába szeretnék elmondani a problémájukat, nem hallgatják meg őket (ez folyamatosan visszatérő panasz).
– Nem kapnak tiszta ruhát, hiába kérnek.
– Éjszakai ápolók rendszeresen nagy társasági életet élnek, a hangos zenétől, kiabálástól nem tudnak aludni.
– A beteg indokolatlanul van zárt osztályon, nyitott osztályra szeretne menni.
– Egyéb betegségükkel nem törődnek, és nem küldik el őket konzíliumra (például az egyik lába elfertőződött, ennek ellenére hiába kérte, hogy lássa el sebész, csak egy hét múlva került hozzá, szeptikus állapotban).
– Pszichoterápiás kezelést csak pénzért végez a pszichológus.
Sajnos a kórház menedzsmentje sem szeretne változást, és ebben nem is volt partner, meg másban sem.
Működésemet felesleges spicliskedésnek ítélte meg, javaslataimat elutasította, emiatt kapcsolatunk gyorsan megromlott. A főnővér, aki harminc éve van az osztályon, szintén nem érdekelt a változásban. Így gyakorlatilag mindennap ugyanazt a problémát írom le, jelzem, de nem történik semmi.”
A fenti pszichiátriai osztály a társadalmi exklúzió (Ferge, 2000) iskolapéldája, amely jelen esetben az egészségügyi intézményrendszer falain belül valósul meg. Eddig egymástól elszigetelt eseteket ismertettünk, de itt szinte valamennyi ellátási anomália fellelhető egyetlen kórházi osztályon belül. E pszichiátriai osztály és a XIX. századi orosz Távol-Keleten lévő Szahalin sziget egészségügyének jellemzése között nincs tartalmi, csupán esztétikai különbség. Amellett, hogy ez a pszichiátriai osztály látványosan sárba tiporja az emberi jogokat, ugyanakkor a borzalmaival felhívja a figyelmet az egészségügyi rendszeren belüli egyenlőtlenségek szakadékszerű különbségeire, illetve a minőségbiztosítás teljes hiányára. Ráadásul a legkiszolgáltatottabbak, a súlyos pszichiátriai betegek részesülnek ebben az „ellátásban”. Zárt osztály lévén, a betegek még azt sem tehetik meg, hogy nem kérnek a „gyógyításnak” ebből a fajtájából.
Megoldási kísérletek
A betegjogi képviselők legkevésbé az ellátás hiányosságainak kiküszöbölésében sikeresek. A hiányzó tányérok esetében például a következő olvasható az egyikük feljegyzésében:
„Megvették a tányérokat, most ágynemű nincs.”
Hiányzó lepedők ügyében pedig a következő történt, illetve nem történt:
„Az osztályvezető főnővér a kórházban tartózkodott, de nem intézkedett. Egyszerűen beletörődött, hogy leltárhiány miatt a hétvégén nincs fürdetés, és a legszükségesebbet majd összekoldulják más osztályról.”
Az állandó pénzhiánnyal küszködő egészségügyi intézményben olykor még a betegjogi képviselő is feladja:
„Sajnos, kénytelen vagyok elfogadni a gazdasági vezető érvelését: mindenekelőtt a gyógyszer- és eszközellátást kell elfogadható szinten biztosítani, a beteg mezítláb is meggyógyul, de antibiotikum nélkül már biztosan nem.”
Nem lehet azonban minden panaszt a pénztelenséggel magyarázni, mert vannak olyan esetek, ahol sokkal inkább az odafigyelés és a megértés hiánya az igazi baj:
„Az idős, de szellemileg teljesen friss néni arról panaszkodott, hogy nem hajlandók neki vacsorára két deci tejet adni, mást nem tud este megenni, így éhezik. Lényegében mindenki elismerte, hogy a néninek jó lenne, ha mindennap kapna tejet, de adminisztratív és gazdasági nehézségekre hivatkoztak. (Ez nem szálloda. Mi lenne, ha mindenkinek az egyéni kívánságait kellene teljesítenünk. Többletköltséggel jár.) Felajánlottam, hogy a napi két deci tejet számla ellenében kifizetem a kórháznak. Igyekeztem tisztázni a félreértéseket (a néni csak tejet kért, a rendes vacsorára nem tartott igényt), és megértetni az érintettekkel, hogy mennyire kicsinyes és nevetséges bürokratikus akadályokat támasztanak.”
Rátérve a orvos-beteg kapcsolatot érintő problémákra, az eseteket megismerve az a tendencia körvonalazódik, hogy minél feljebb megyünk a kórházi hierarchiában, annál szélesebbek az orvosok ellenállási lehetőségei. A beosztott orvossal többnyire könnyebb kapcsolatot, párbeszédet kialakítani, mint a feletteseivel. Ráadásul a paternalista szemléletű magas beosztású orvosok a legkevésbé érzékenyek a problémákra:
„A kórházba érkezésemkor az ápolási igazgató felhívta a figyelmemet, hogy az egyik osztályon fekvő kisfiú édesanyja panaszt tett nála a főorvosra. Megkerestem a szóban forgó kisfiút és édesanyját, aki elmondta, hogy három nappal ezelőtt érkeztek a kórházba, mert a fiának véres hasmenése volt. A gyermek felvételekor az anyja elmondta a főorvosnak, hogy a kisfiának allergiája van, erre gyógyszereket kap, amiket magával hozott, és kérte, hogy ezeket adják be a gyereknek. Kérte a főorvost, hogy köptetőt semmiképpen se adjanak a kisfiúnak, mert valószínű, hogy arra is allergiás.
Az édesanya panasza eredetileg az volt, hogy kérését nem vették figyelembe, a gyerek gyógyszereit nem adták be, és mégis kapott köptetőt. A kisfiú kórházban tartózkodása alatt hozzá egyáltalán nem engedték be, annak ellenére, hogy elmondta, hogy ő a megyei kórházban fertőző osztályon ápolónő, és maximálisan tisztában van a higiéniai szabályokkal. Ennek ellenére a főorvos durván rendreutasította, azt tanácsolván, hogy nézze a gyereket az ablakon keresztül. Az anya emiatt nagyon elkeseredett, mert többdioptriás szemüveget visel, így mivel a kórterembe egyáltalán nem engedték be, három napig egyáltalán nem látta a gyerekét, annak ellenére, hogy a kórház köztudottan nyitott látogatási rendszeréről híres.
Azt tanácsoltam az édesanyának, mivel pár percen belül mindenképpen beszélnie kell a főorvossal a gyermek kórházból való távozása kapcsán, mondja el panaszait és véleményét személyesen a főorvosnak. Az anya azt mondta, hogy jobb lenne, ha a főorvossal én beszélnék, és átnyújtott egy levelet, amelyben megfogalmazta eddigi panaszait, és kért, hogy ezt továbbítsam a kórház vezetéséhez.
Eközben megérkezett a főorvos. Az édesanya valószínűleg jelenlétem miatt felbuzdulva mégis előadta problémáit neki a látogatás megtagadásáról, a gyógyszerek nem megfelelő adásáról, a főorvos háromnapi minősíthetetlen magatartásáról és beszédmodoráról. A főorvos minősíthetetlen módon válaszolt, majd az anya mondandójának végét végig sem várva faképnél hagyta az asszonyt.
A főorvos a beszélgetés után azonnal hívatott engem és felháborodottan ecsetelte trágár kifejezésekkel tarkítva mondandóját, hogy mennyire szomorú, hogy ilyen esetek mindennap előfordulnak. Ismét trágár szavakkal illette az édesanyát, kikérte magának, hogy az ő munkáját az anyához hasonló senkik kritizálják. Mondandója végén örömét fejezte ki arra nézve, hogy az esetnek tanúja voltam, mert legalább láthattam (ismét trágár kifejezések), hogy kik és milyen módon nehezítik meg a munkáját. Próbáltam a főorvost meggyőzni arról, hogy nincsen igaza, és hogy az édesanyával nem megfelelő módon viselkedett. Próbálkozásom azonban nem vezetett eredményre.
Az eset után felkerestem az igazgatót, részletesen beszámoltam neki a történtekről, és átadtam neki az anya levelét. Az igazgató rendkívüli módon megdöbbent, és ígéretet tett arra, hogy kézbe veszi az ügyet. Ezután visszamentem a főorvoshoz, és tájékoztattam arról, hogy az édesanya levelét továbbítottam az igazgatónak. (…) Az igazgatótól visszajelzés még nem érkezett.”
A betegjogi képviselők sokkal eredményesebben tudják képviselni a betegek érdekeit az ápoló személyzettel kapcsolatos panaszokat illetően. Ezt példázza egy gyerekbántalmazási eset is:
„Jelen esetben a puszta jelenlétem kiváltotta a főnővér azonnali intézkedését, így nem az én feladatom volt a főnővér felelősségre vonása. A főnővér a nővérrel folytatott beszélgetés után odajött hozzám, és biztosított arról, hogy megfelelően felelősségre vonta őt, s figyelmeztette, ha még egyszer hasonló eset előfordul, annak súlyos következményei lesznek.”
Ugyan a betegek gyakran kényszerülnek elfogadhatatlan helyzetbe, és vannak olyan osztályok, amelyeknek nem lenne szabad működniük, de a legaggasztóbb mégis az, ahogyan a problémákat kezelik, illetve, ahogyan a betegjogi képviselők megoldási kísérletei végződnek.
Miért nem sikerül a problémákat megoldani? A pénzhiányon túl súlyos szemléletbeli hiányosságok vannak az orvos-beteg kapcsolat tekintetében: mintha egyes orvosok még soha nem hallottak volna az orvosi pszichológiáról, a kommunikációelméletről. Az orvosok gyakran kérdőjelezik meg a betegjogi képviselő tevékenységének legitimitását, azaz ismét a professzionális autonómia és a kórházi bürokratikus struktúra kérdéséhez jutottunk vissza.
Mindezen okok miatt az ellátás feltételeit nem lehet javítani, ami nem csak a betegeknek kényelmetlen, hanem a kórház személyzete számára is zavaró. Ez kiégéshez vezethet, tovább erodálva az amúgy is alacsony színvonalú ellátást.
Visszatekintve a hazai egészségügyi ellátás történetére (Losonczi, 1998) megállapítható, hogy a jelenlegi állapot nem új keletű, hanem évtizedeken át húzódó válság vezetett idáig.
Jogtudat és kiszolgáltatottság
A betegek, illetve hozzátartozóik az egészségügyi személyzettel kapcsolatos panasszal többnyire csak nagyon súlyos esetben fordultak a betegjogi képviselőkhöz. Kérdés: mivel magyarázható a jelenség? Kiszolgáltatott helyzetükkel vagy azzal, hogy nincsenek tisztában a jogaikkal?
A panaszos általában nem az érintett, hanem valamelyik hozzátartozója. A reklamációra jellemzően már csak akkor kerül sor, amikor a beteg a kórházat elhagyta. Ez azt jelzi, hogy a betegek és hozzátartozóik nagyon kiszolgáltatott helyzetben lévőnek érzik magukat, és talán nem is alaptalanul:
„A belgyógyászati osztályon fekvő súlyosan cukorbeteg, mindkét lábán amputált férfi azzal keresett meg, hogy őt az idős korúak szociális otthonából át akarják helyezni a szenvedélybetegek szociális otthonába. Elmondta, hogy ő nem alkoholista. Az otthon vezetője azért kezdeményezte áthelyezését, mert az ápoltak érdekében többször felszólamlott, az elégtelen élelmezés miatt aláírásokat gyűjtött, amit elvitt a polgármesteri hivatalba. Az elhelyezés a vezetőnő bosszúja, a beteg fegyelmi vétséget nem követett el. Elmondta, hogy mindenképpen maradni akar, mert gyakran van rosszul, amikor is sürgős kezelésre szorul, valamint gyermekei itt a településen dolgoznak, tanulnak, nem tudnák a távoli másik otthonban látogatni. Tanácsot kért tőlem, mit tehet.
A belgyógyász főorvos elmondta, hogy egy súlyos cukorbetegről van szó, aki gyakran hypózik. A beteg számára életmentő lehet, hogy minél előbb kórházi ellátáshoz jusson. Kérdésemre kijelentette, hogy e betegnek alkoholos eredetű elváltozásai nincsenek, erről írásos igazolást is hajlandó kiállítani. Azon a véleményen van, hogy segíteni kellene rajta, mert bármit tett is korábban, az élet nagyon megbüntette érte [sic!]. Megígérte, hogy a maximális ápolási idő elteltéig az osztályon tartja a beteget.
Az alkohológiai osztály orvosa késznek mutatkozott arra, ha szükséges, megvizsgálják a beteget, és szakvéleményt adnak róla. (Nem került rá sor.)
A professzor telefonon történt megkeresésemre kifejtette, hogy a beteg áthelyezéséről kiállított beutaló nem kötelezi semmire a beteget.
Az igazgatónő elmondta, hogy az otthon ellen nagyon sok a panasz. Több mint húsz éve ismeri a beteget, kezelte fiatalkori cukorbetegségét. Nem könnyű ember, hangulati, időnkénti agresszivitása – ami sohasem fajul fizikai erőszakká – cukorbetegségének köszönhető. Megbeszéltük, hogy sorsának rendeződéséig az ápolási osztályon maradhat. Nagyon fontosnak tartaná, hogy működésemet kiterjesszem a szociális otthonra is.
A szociális otthon igazgatóhelyettese hosszasan védte igazát. Az ombudsmantól nagy önfegyelmet igénylő beszélgetés lényege az volt, hogy egy összeférhetetlen iszákos alak, aki fellázítja a betegeket. Elismerte, hogy a beutaló nem kötelezi semmire a beteget. Ők tulajdonképpen nagyon szeretnének segíteni rajta, ha hagyná. Természetesen visszamehet az otthonba. Négyszemközti beszélgetésben elmondta, hogy csak az a baj vele, hogy mindig okoskodik, állandóan a jogaira hivatkozik, el is nevezték Jogerős Jakabnak. Amúgy sokat segít az időseknek: bevásárol nekik, elintézi ügyes-bajos dolgaikat.
Az ápoltaknak semmi bajuk nincs vele, annál több az intézmény vezetésével.”
Az esetből egyértelműen látszik, milyen veszéllyel járhat a panasztétel az alkalmazottakra. Nem csoda, hogy a betegek és hozzátartozóik nem szívesen, vagy csak nagyon súlyos esetben élnek ezzel a lehetőséggel.
Az ellátás feltételeire viszont sokkal bátrabban panaszkodnak a betegek, vélhetően azért, mert az egészségügyi alkalmazottakat ez többnyire nem személyükben érinti.
Bár most a betegek kiszolgáltatottságát hangsúlyoztuk, de ez egyáltalán nem jelenti azt, hogy a betegek jogtudata kielégítő lenne.
Ki a felelős?
A betegjogi képviselők által felállított diagnózisban foglaltakért ki a felelős? Ugyan az egyes bánásmódbeli anomáliákért, a műhibákért, a betegtájékoztatás hiányosságaiért stb. többnyire személy szerint meg lehet találni a felelősöket, de itt másról van szó. Ez a diagnózis azt mutatja, hogy az egészségügyi rendszer az igazi beteg, ezért pedig elsősorban a politikai elit tehető felelőssé.
A fejlett országokhoz képest körülbelül feleakkora a hazai egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított aránya. Ráadásul Magyarországon a rendszerváltás óta az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított mértéke folyamatosan csökken: 1991-ben még a GDP-nek 5,5 százaléka, 1995-ben 4,4 százaléka és 1999-ben már csupán 4,3 százaléka volt (Ferge, 2000).
A finanszírozás elégtelenségének következményeit a betegjogi képviselők jelentései hűen tükrözik. Ennek közvetlen jelei a gyógyszerhiány, a betegek elégtelen táplálása, az ágyneműhiány, a férfipizsamába bújtatott női betegek stb. Közvetett megnyilvánulása a kórházi alkalmazottak körében eluralkodó anómia. A kórház dolgozói ugyanis ellentmondásos helyzetben vannak: azok a célok, amelyekre felesküdtek, a kórházakban uralkodó állapotok miatt elérhetetlenek számukra. A kitűzött célok elérése és az ezek elérésében rendelkezésre álló eszközök közötti feszültség pedig érték- és normavesztett állapothoz, más szóval anómiához vezet (Merton, 1980).
Elsősorban az államot terheli a felelősség azért is, mert a rendszerváltás óta nem sikerült olyan érdekviszonyokat teremteni a kórházi ellátásban, amelyek a minőségi betegellátást ösztönöznék. Ez megnyilvánult a betegjogi képviselők és az egészségügyi intézmények viszonyában is.
A betegjogi képviselet ügyének tárgyalása során nem tehetjük zárójelbe az egészségügyi rendszer működésének kérdését, hiszen az orvos-beteg kapcsolatot ennek struktúrája, érdekeltségi viszonyai alapvetően meghatározzák.
Érdekeltek-e a kórházak és az ott dolgozók a betegjogi képviselők jelenlétében? Az egészségügyi rendszer szak- és kórházi ellátást biztosító szintjén senki sincs érdekeltté téve a betegjogi képviselet működésében. Egyrészt Magyarországon még kevesen fordulnak jogorvoslatért bírósághoz, és a bíróság is csak igen szerény kártérítési összeget szokott megítélni a betegnek. Így a kórház menedzsmentje közömbös az iránt, hogy létezik egy fórum, ahol peren kívül meg lehet egyezni. Másrészt az ellátást biztosító személyzet a kórházban közalkalmazotti fizetést kap, amely nem függ az ellátott betegek számától, ezért nem érdekeltek abban, hogy betegeik elégedettek legyenek az általuk nyújtott szolgáltatással.
Ezzel szemben a kórház bevétele a homogén betegcsoportonkénti finanszírozás révén az alkalmazott kezelések számának függvénye. Ez a szituáció arra kényszeríti az egészségügyi személyzetet, hogy mennyiségben egyre többet teljesítsen azonos bérért. A kórházi ellátás mókuskerekében szaladó orvosnak vagy nővérnek se ideje, se kedve a betegekkel való törődésre: és a rendszer logikájából adódóan nincs is velük szemben ilyen elvárás. A lényeg, hogy valahogy ellássák a beteget, és ezért a kórház megkapja az egészségpénztártól a pénzt.
A (végső) megoldás?
A betegjogi képviseletet a törvény az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) kötelékébe utalja, így a betegjogi képviselők ma az ÁNTSZ-hez tartoznak.
Vajon milyen következményei vannak ennek a döntésnek? Az ÁNTSZ igen széles jogkörrel és hatalommal felruházott szervezet, ezért akár azt is hihetnénk, hogy a betegjogi képviselet intézményi háttere megnyugtatóan rendeződött, hiszen egy olyan szervezet, hatóság ad otthont neki, amely rendkívül hatékonyan tud fellépni a különböző jogsértésekkel szemben.
A kérdés azonban nem ilyen egyszerű, fontos ugyanis, hogy milyen funkciót szánunk a betegképviseletnek: az egyes jogsértések hatékony megtorlását akarjuk, vagy elő kívánjuk segíteni az orvos-beteg párbeszédet? Ha az előbbi a cél, akkor az ÁNTSZ az ideális intézmény, de ha az utóbbi, akkor komoly kétségeink lehetnek. Hiszen hogyan képes egy betegjogi képviselő elhitetni magáról, hogy ő pusztán közvetít orvos és beteg között, amikor egy olyan „intézménynek dolgozik”, amely felügyeleti, hatósági funkciókat gyakorol. Olyan ez, mintha a drogambulanciákat a rendőrség intézményrendszerébe olvasztanánk, és azt várnánk a drogfogyasztóktól, hogy továbbra is bizalommal legyenek irántuk.
Az ÁNTSZ-nek korábban is feladata volt a betegek panaszainak kivizsgálása és orvoslása. Így tehát a funkció intézményen belüli megkettőződésének lehetünk tanúi. Ez oda vezethet, hogy a betegjogi képviselők az ÁNTSZ előretolt egységeivé válnak, akik felderítést végeznek, és a rendteremtést a szolgálat már hatalommal is felruházott egységei végzik el.
Paradox módon, a jelenlegi egészségügyben mégis adekvát megoldás volt a betegjogi képviseletet az ÁNTSZ szárnyai alá helyezni, hiszen a kórházi dolgozók nincsenek érdekeltté téve az egyenlő alapokon nyugvó párbeszédre a beteggel, ráadásul sokszor az emberhez méltó gyógyítás feltételei sincsenek meg, és gyakran ezért is az egészségügyieket teszik felelőssé, ami tovább mélyíti a szakadékot gyógyító és beteg között. Ennek következtében hatékonyabb eszköz a megfélemlítés vagy a nyers erőszak.
Hipotézisem szerint a betegjogi képviselők azért kerültek az ÁNTSZ-hez, mert egyrészt ez volt a legolcsóbb megoldás, hiszen egy már létező bürokratikus struktúra intézményrendszerét lényegesen olcsóbban lehetett erre a célra átalakítani, mint újat létrehozni; másrészt (és ezt érzem fontosabbnak) a döntéshozók vagy még inkább a döntés-előkészítők (minden bizonnyal orvosok) kevésbé ítélték veszélyesnek, értsd kontrollálhatatlannak az ÁNTSZ intézményrendszerén belül működő betegjogi képviseletet, mint egy autonóm szervezetet. Ezt a folyamatot nevezhetjük a betegjogi képviselet medikalizációjának, hiszen a betegjogi képviselők alárendelődnek egy befolyásos orvosok által vezetett szervezetnek. Így végső soron sikerült egy civil kezdeményezést orvosi felügyelet alá helyezni és az egészségügy intézményrendszerébe becsatornázni.
Köszönettel tartozom Kismődi Eszternek és Losonczi Ágnesnek a tanulmány megírása során nyújtott segítségéért.
A program szervezői a Szószóló Alapítvány kuratóriumának tagjai:
dr. Matkó Ida, dr. Sándor Judit, dr. Blasszauer Béla, dr. Kovács József, prof. Ádám György, prof. Losonczi Ágnes, Nagymáté Éva, Csató Zsuzsa.
A program betegjogi képviselői:
Rozsos Erzsébet, Jakab Tibor, dr. Kismődi Eszter, dr. László Klára, Forrai Márta, dr. Álmos Richárd, dr. Torma Albert, Simon Zsuzsa, Gombosné Juhász Katalin, Novák Ádám, dr. Ballay Attiláné, Csöbi Tünde.
Hivatkozások
Conrad, Peter – Schneider, Joseph (1990): Professionalisation, Monopoly, and Structure of Medical Practice. In: Peter Conrad-Rocheslle Kern (eds.) The Sociology of Health and Illness/ Critical Perspectives. New York St. Martinís Press.
Csabai Márta – Molnár Péter (1999): Egészség, betegség, gyógyítás. Az orvosi pszichológia tankönyve. Springer, Budapest.
Ferge Zsuzsa, (2000): Elszabaduló egyenlőtlenségek. A szociális szakképzés könyvtára. Budapest.
Freidson, E. (1970): Profession of Medicine, a Study of the Sociology of Applied Knowledge, New York, Harper and Row.
Gray, Alastair (1985): World Health and Disease. Open University Press.
Gyukits György (2000): A romák egészségügyi ellátásának szociális háttere. In: Cigánynak születni, szerk.: Horváth Ágota–Landau Edit–Szalai Júlia. Aktív Társadalom Alapítvány/Új Mandátum, Budapest.
Kovács M. Mária, (1991): A liberalizmus két útja a szakértelmiség körében. Világosság, 6.
Losonczi Ágnes, (1986): A kiszolgáltatottság anatómiája az egészségügyben, Magvető Kiadó, Budapest (Gyorsuló Idő).
Losonczi Ágnes (1998): Utak és korlátok az egészségügyben. MTA, Budapest.
Merton, K. Robert (1980): Társadalomelmélet és társadalmi struktúra. Gondolat, Budapest.
Turner, B. (1984): Medical power and Social Knowledge, Sage, London.
- Játéktér [6]