Állapot-, mód-, és okhatározók

Babusik Ferenc [1]

Az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium megbízásából készített, 2004 nyarán befejezett kutatásunk a roma népesség reprezentatív mintáján felvett adatok alapján[1] elemzi a cigányság szociális, gazdasági és egészségügyi állapotát, illetve az egészségügyi és szociális szolgáltatásokhoz való hozzáférés egyenlőtlenségét, az esélyegyenlőtlenségek kialakulásának strukturális és emberi okait.

A kutatás alapcélja az egészségügyi, illetve a szociális szolgáltatásokhoz való hozzáférés esélyegyenlőségének feltárása volt.[2] Írásomnak a Beszélő 2004. októberi számában közölt első része a cigányság szorosabban vett egészségi állapotával és annak magyarázatával foglalkozott, ezen belül előkelő helyet szánt a nők speciális problémáinak (terhesség, fogamzásgátlás, abortusz). A tanulmány második, most közölt részében azt vizsgálom, hogyan férnek hozzá a romák az egészségügy szolgáltatásaihoz, milyen anyagi, előítéletekből fakadó és egyéb akadályokkal szembesülnek az egészségügyben.

A költségek

Az orvosi ellátás költségei közül két lényeges adatra kérdeztünk rá a felvétel során: mekkorák az átlagos gyógyszerkiadások, illetve amennyiben valaki fizet paraszolvenciát, úgy annak milyenek az átlagos költségei. A két költségtípusra felvett adatok jól reprezentálják egyrészt a roma népesség differenciált anyagi lehetőségeit, másrészt a paraszolvencia adatai rámutatnak magához az ellátáshoz, illetve az orvosokhoz fűződő viszony szubjektív oldalára is.

A folyóirat előző számában húsz belgyógyászati betegségcsoport szerint elemeztük a romák egészségügyi állapotát. Az elemzések nyomán tudjuk, hogy a 19 éves kor feletti roma népesség 66,3 százaléka szenved valamilyen betegségben, 16,1 százaléka egynél több betegségben, illetve 23 százaléka egyszerre három vagy több betegségben. Lényeges tehát, hogy a komolyabb betegségben szenvedők meg tudják-e beszélni orvosaikkal a gyógyszerek költségeit – különös tekintettel arra, hogy adataink szerint a romák közel hetven százaléka él olyan családban, amelyben az egy főre eső jövedelem alatta marad a létminimumnak.

Azon romák közül, akik egy betegségben szenvednek, közel hetven százalék nem beszélheti meg orvosával a várható költségeket, és még azok között is, akik egyszerre három vagy több betegségben szenvednek, csak ötven százaléknak van tanácskozásra esélye. Azok a romák viszont, akik azt jelezték, hogy meg tudják beszélni orvosukkal a várható gyógyszerkiadásokat, egyúttal azt is jelezték, hogy amennyiben olcsóbb gyógyszer felírását kérik, úgy ezt a kérést a háziorvosok igen nagy gyakorisággal teljesítik is.

Természetes kérdés, hogy mitől függ (nehezen mérhető szubjektív tényezőkön túl) az orvos és a beteg, a gyógyszerkiírást érintő kommunikációs viszonya. A megbeszélésre vonatkozó adatokat összevetettük a családban egy főre jutó jövedelem nagyságával – az adatok azt mutatják, hogy a megbeszélés valószínűsége szegénységfüggő: az egyre alacsonyabb jövedelmi tizedbe tartozók körében rendre növekszik azok aránya, akik megbeszélik orvosukkal a költség kérdését (elvégre nekik elemi érdekük, hogy szűkös javaikból kevesebbet kelljen költeni gyógyszerre). Ugyanakkor a megbeszélési arány nem függ az egyén iskolázottságától, tehát a várhatóan jobb kommunikációs készségű érettségizettek, illetve a (kis számú) felsőfokú végzettséggel rendelkezők sem számolnak be nagyobb valószínűséggel jobb kommunikációról.

Kézenfekvőnek tűnik tehát, hogy a kiadások megbeszélésének arányait ne csak a jövedelemmel vessük össze, de azzal a kérdéssel is, hogy adnak-e a betegek hálapénzt. Feltételezhetnénk ugyanis, hogy a szegénység csökkenti a hálapénz adásának gyakoriságát és összegét, illetve kontrollálni szükséges azt is, hogy a paraszolvencia javítja-e az orvos és betege közti kommunikáció valószínűségét.

A hálapénz adása és a között, hogy valaki megbeszéli-e a költségeket, semmilyen kapcsolatot nem találtunk, ezek egymástól független események.

Ha a családban egy főre eső jövedelmi tizedek alapján, tehát a szegénység mértéke szerint vizsgáljuk a kérdést, azt kell látnunk, hogy a szélső esetektől (a legszegényebb és a legjobb anyagi helyzetű) rétegektől eltekintve az anyagi helyzet alig befolyásolja a megbeszélés mértékét, a paraszolvencia adásának hajlandóságát – sőt, a paraszolvencia mértékére is alig van hatással. Egyrészt az anyagilag leginkább rászorultaknak is csak a fele tudja a várható költségeket megbeszélni a háziorvossal, ugyanakkor e csoport negyven százaléka ad paraszolvenciát, méghozzá a jövedelme nagyságához mérten relatíve komoly paraszolvenciát. (1. táblázat)


Az alkalmanként fizetett paraszolvencia átlagos forintértékének a jövedelemhez mért jelentős szórása ugyancsak azt mutatja, amit az előbbi adatok is sugallnak: a paraszolvencia kérdése elsődlegesen nem az anyagi potenciáltól függ.

Kézenfekvő tehát, hogy kontrolláljuk: az előzetes megbeszélés egyáltalán befolyásolja-e a gyógyszerköltségeket? Ennek módszereként a megbeszélés tényét, valamint a tényleges kiadásokat vetettük össze azzal, amennyibe kerülnének a gyógyszerek, ha minden felírt gyógyszert kiváltanának a betegek. Ehhez kapcsolódva vizsgáltuk azt is, hogy az elméleti és a ténylegesen kifizetett gyógyszerköltségeket mennyiben befolyásolja a roma családok anyagi helyzete.

A 2. táblázatban feltüntettük a családokban egy főre jutó havi gyógyszerköltséget – a családok jövedelmi tizedei szerint, valamint az elméleti és valóságos gyógyszerköltségeket annak függvényében, hogy esik-e szó a háziorvosnál e költségekről. Az elméleti gyógyszerköltség az a forintérték, amelyet akkor fizetnének, ha minden felírt gyógyszer kiváltanának.

A gyógyszerkiadások, a családok anyagi helyzete és a háziorvossal való viszony együttes adataiból a következők vonhatók le. A gyógyszerekre fordított összeg szignifikánsan a család anyagi helyzetének függvénye – a legszegényebb és a legjobb helyzetű családok között ötszörös különbséget találunk. Mivel láttuk azt, hogy a szegényebb családokban egyes betegségek viszonylag gyakoribbak, amelynek következményeként nyilván magasabbak lennének a gyógyszerköltségek, egyúttal a szegényebb családok jóval kevesebbet költenek gyógyszerre – ebből az következik, hogy a szegényebb családokban betegségeik ellenére nem tudnak valós szükségleteiknek megfelelően gyógyszert vásárolni. (2. táblázat)

Jövedelmi tizedenként az elméleti és a valóságos gyógyszerköltség változik, egyúttal a szükséges gyógyszerkiadások 60-80 százalékát fizetik ki tényelegesen. Az adatokból tehát az következik, hogy egyrészt a roma családok jövedelmüktől függetlenül valamivel kevesebbet költenek gyógyszerre az orvos által javallottnál (ezt jelzik a 2. táblázat százalékos értékei), másrészt csak jövedelmükkel arányosan képesek költeni gyógyszerre, harmadrészt minél szegényebbek és betegebbek, annál kevesebbet költenek patikaszerekre, valamint hogy a háziorvossal való dialógus némiképp emeli a gyógyszerköltségeket, és nem csökkenti. A dialógus enyhe gyógyszerköltség-emelő hatása egyébként a legalsó jövedelmi tizedek esetén is fennáll.

Azt, hogy a gyógyszerköltségek jövedelemarányosan kisebbek, azzal is magyarázhatnánk, hogy a háziorvosok minden különösebb megbeszélés nélkül a szegényebbeknek olcsóbb gyógyszereket írnak fel. Adatfelvételünk során ugyan ezt a kérdést nem tisztázhattuk, viszont egy másik vizsgálatunk eredménye cáfolja feltételezésünket. Eszerint az orvosok gyógyszerfelírási gyakorlatában nem játszik szerepet a betegek szociális státusa.[4]

Azt is gondolhatnánk, hogy minél rosszabb anyagi helyzetben él egy család, nemcsak annál kevesebbet képes költeni gyógyszerre, de kevesebbet is hajlandó. Az, hogy a depriváció a képességeken túl csökkenti-e az egészséginvesztícióra való hajlandóságot is, igen lényeges kérdés, tehát a problémát kontrollálni érdemes. A próba lehetséges eszköze az alkalmanként kifizetett paraszolvencia mértéke. A fentiekben már láttuk, hogy a szegényebb családokban élők közel ugyanolyan arányban fizetnek paraszolvenciát, mint a jobb körülmények között élők. A 3. táblázat azt tünteti fel, hogy az átlagosan egy alkalommal (tehát nem havonta!) kifizetett paraszolvencia forintértéke mekkora, illetve ez az összeg hogyan aránylik a (havi!) gyógyszerköltségekhez.

A családokban egy hónapban átlagosan egy főre jutó gyógyszerköltség közel a fele az egy alkalommal kifizetett paraszolvencia mértékének.

Noha az emelkedő jövedelmekkel arányosan némiképp több paraszolvenciát fizetnek, ennek és a gyógyszerkiadásoknak a hányadosa alig változik, azaz még a legszegényebbek is alkalmanként közel kétszer annyit fizetnek „hálapénz” gyanánt, mint amennyit havonta gyógyszerre költenek. Ne feledjük persze, hogy a beteg emberek nem egy alkalommal mennek havonta orvoshoz, valamint a családokban általában nem egy ember beteg. Ha azt látjuk, hogy az egy fő által alkalmanként kifizetett paraszolvencia bőven meghaladja a havi egy főre számított gyógyszerköltséget, csak fantázia kérdése annak megállapítása, hogy a családok teljes havi költségvetésében a két költségelem teljes összege milyen arányt képviselhet.

A hálapénzre vonatkozó eddig vizsgálatokból tudható, hogy annak motivátorai között a gyógyulás reménye is előkelő helyet foglalhat el. Adataink azt mutatják, hogy a szegény családoknak, noha forrásaik igen korlátozottak, a „reményhányadosa” semmivel sem kisebb jobb módú társaiknál, mondhatjuk tehát, hogy éppen annyit invesztálnak egészségükbe (vagyis a gyógyulás reményébe), amennyit bárki más, ám ezt az anyagi lehetőségeik határán teszik. Idetartozik tehát, hogy mit gondolnak a gyógyszer, illetve a hálapénz gyógyulásra gyakorolt hatásáról, valamint arról, hogy mennyit számít a gyógyulásban az orvossal való megértés, illetve az orvos tudása, szakértelme.

A legmagasabbra az orvosok tudását, illetve a gyógyszerek hatását értékelik, míg a hálapénz gyógyulásra gyakorolt hatását a romáknak kevesebb mint fele értékeli jelentősnek. Az adatok szórása azt mutatja, hogy a családok anyagi életszínvonala nincs e véleményekre jelentősebb hatással. Tehát noha a romák a hálapénz gyógyulásra gyakorolt hatását nem tekintik különösen jelentősnek, még a legszegényebbek is anyagi lehetőségeik határán áldoznak erre, miközben a nagy jelentőségűnek ítélt gyógyszerekre kevesebbet tudnak költeni, mint paraszolvenciára.

A magas hálapénz-adási hajlandóságnak más a magyarázata: a romák közel kétharmada gondolja azt, hogy a hálapénz az ellátást jobb színvonalúvá teszi. Azok, akik úgy gondolják, hogy a paraszolvencia jobb ellátást eredményez, átlagosan többet is fizettek ezért, mint akik a hatást indifferensnek tekintik. Azoknak a döntő többsége viszont, akik nem fizetnek hálapénzt, úgy látják, hogy ettől még nem kaptak rosszabb ellátást.

Akár így, akár úgy ítélnek a hálapénz ellátásra gyakorolt hatásáról, az adatok azt mutatják, hogy a vélekedés nem anyagi helyzettől függ, hanem elsősorban iskolai végzettségtől, mégpedig nem azok körében, akik adnak hálapénzt, hanem azoknál, akik nem adnak. Minél magasabb a kliensek iskolai végzettsége, annál gyakrabban látják azt, hogy a hálapénz nem gyakorol hatást az ellátásra. A hálapénz fizetését viszont nem befolyásolja az iskolai végzettség. E kérdésre az előítéletek tárgyalásánál még visszatérünk.

A hozzáférhetőség megítélése

Különösen nehezen mérhető az orvosi szolgáltatások hozzáférhetőségének vagy nívójának megítélése, illetve az, hogy e hozzáférést vagy nívót befolyásolja-e a kliensek etnikai hovatartozása vagy szociális-gazdasági státusa. Az egy lábjegyzet (a 4.) erejéig már idézett előző kutatásunk során arra a megállapításra jutottunk, hogy a háziorvosok által nyújtott szolgáltatások többségét alapvetően a kliensek szociális státusa befolyásolja, a szociálisan depriváltak kárára, egyúttal a szociális státus lényegesebb befolyásoló tényező, mint az etnicitás.

A jelen tanulmányban ismertetett kutatásban elsőként a háziorvosok által a klienseknek nyújtott alapvető, betegséggel és gyógyulással kapcsolatos információadás kérdését vizsgáltuk meg. (A gyógyszerek áráról való dialógust, éppen mert a betegek aktivitását is feltételezi, nem tekintettük a szolgáltatási nívó közvetlen kérdésének.) A vizsgálat során skálázási eljárással, illetve az eredmények matematikai elemzésével azt mértük, hogy milyen mértékben adnak a háziorvosok a romáknak felvilágosítást a következőkről: pontosan milyen betegségük van, milyenek a gyógyulási esélyek, mennyi idő alatt épülhetnek fel, a kapott gyógyszerek pontosan mire jók. Az eredmények szerint minél szegregáltabb helyen él egy roma, annál kevésbé kap információkat. A felvilágosítás mértéke nem függ iskolai végzettségtől és anyagi helyzettől, viszont aki gettóban él, de jobb módú vagy iskolázottabb, az is alacsonyabb nívón kap információt.

Hasonló módszerrel mértük, hogy milyen gyakran hívják ki felnőttek, illetve gyerekek esetén a házi/gyermekorvost, illetve ő milyen gyakran megy ki a hívásra. Felnőtt és gyerek esetén is a hívások és a látogatások gyakorisága azonos, a válaszadók pedig elenyésző számban arról számolnak be, hogy gyakrabban látogat az orvos, mintsem hívnák – tehát ebben a megközelítésben a háziorvosok és gyermekorvosok magatartását lelkiismeretesnek ítélik meg a romák. Más a helyzet azonban az ügyeleti időben kezdeményezett beteglátogatással. Azt is megkérdeztük, hogy előfordult-e olyan eset, amikor hétvégén, este, tehát ügyeleti időben hívták az ügyeletes orvost, és az nyíltan megtagadta-e a kimenetelt. Felnőtt betegek esetében a romák ötöde, gyermekkorú betegek esetén pedig valamivel több mint tíz százalékuk tapasztal nyílt megtagadást.

Az arányokat riasztónak találjuk. A rejtett okok azonban még ezeknél is riasztóbbak. A matematikai elemzés fényében a romák tapasztalatai az ügyeleti kivonulás megtagadásáról elsősorban a lakhatási deprivációval: a szegregációval és a zsúfoltsággal függnek össze. A nagyon zsúfolt körülmények között élő romák harmada tapasztalta már azt, hogy az ügyeletes orvos nem vonul ki ügyeleti időben. Elborzasztó, hogy a beteg gyerekeknél a megtagadási arány 10-16 százalék. Az adatok azt mutatják, hogy a zsúfoltság az ügyeletes orvosok számára még taszítóbb, mint a gettólét, ugyanis a gettóban élő romák kisebb arányban számolnak be az ügyeleti kivonulás megtagadásról, mint a nagyon zsúfoltan élők. Abban az esetben, ha a romák egyszerre élnek gettóban és zsúfoltan, a helyzet még rosszabb, az esetek negyven százalékában tapasztalták azt, hogy az ügyeletes orvos nem megy ki hozzájuk.

A romák iskolai végzettségével fordított arányú az ügyeleti kivonulással kapcsolatos tapasztalat; az általános iskolát végzettek több mint ötöde élt át megtagadást, ugyanakkor figyelemreméltó, hogy ez az arány a felsőfokú végzettségűek között is meghaladja a hat százalékot.

Adatainkból következik, hogy az ügyeleti időben az orvosok egy része nem biztosítja a hozzáférést az egészségügyi ellátáshoz. A hozzáférést természetesen nem függhet attól, hogy valaki rossz körülmények között él. Abban az esetben viszont, ha az orvosok magatartása a kliens életkörülményeitől függ, megvalósul a jogegyenlőtlenség.

Érdemes az ügyeleti megtagadás kérdését egy pillanatra összevetni azzal, hogy mekkora átlagos alkalmankénti paraszolvenciát adnak azok, akik tapasztaltak megtagadást, és mennyit azok, akik nem. Ne feledjük el, hogy a roma népesség zöme kistelepüléseken él, ahol az ügyeletes orvos sok esetben egyébként is rendszeres ellátója a községnek, tehát valószínű, hogy ugyanaz az orvos kapja a paraszolvenciát, mint aki ügyeletet lát el. Az ügyeleti kijárás megtagadását inkább azok tapasztalják, akik gyakrabban, de kevesebb paraszolvenciát fizetnek.

Előítéletesség

A jelen munkát megelőző, már hivatkozott előző kutatásunk során, amelyet az egészségügyi alapellátás szereplői körében végeztünk, részletesen elemeztük a háziorvosok egyes betegségcsoportokkal kapcsolatos eltérő viszonyát. E kutatás jelen szempontjaink szerinti egyik lényeges megállapítása az volt, hogy a háziorvosok körében az ellátási színvonalat lényegesebben befolyásolja a kliensek szociális-gazdasági státusa, illetve deprivált szociális állapota, mint az, hogy a kliens roma. Mostani országos cigánykutatásunk alkalmával ezt a kérdést a romák oldaláról kívántuk megvizsgálni; nevezetesen, hogy az egészségügyi és a szociális ellátás dolgozói körében milyen mértékű és jellegű cigányellenességet tapasztalnak, illetve e segítő foglalkozású csoportok romákkal kapcsolatos, a romák által megtapasztalt attitűdje mire van hatással.

Az eljárás során a negatív attitűdök mérésére használt skálázási eljárást használtuk. Megvizsgáltuk, hogy a romák egyes segítő foglalkozásúakkal kapcsolatban milyen érzelmi távolságot élnek meg (a teljes elfogadástól a teljes elutasításig), illetve mértük, hogy milyen mértékű megkülönböztetést, diszkriminációt tapasztalnak. (Az egy adott népcsoporttal kapcsolatos attitűdök mérése során, az affektív távolság és a diszkriminancia mellett szokás mérni egy harmadik, sztereotipizálásra vonatkozó komponenst is. Ez utóbbi azonban szinte kizárólag azok körében mérhető, akiknek előítéletességére kíváncsiak vagyunk, így a roma-felvétel során e skálától eltekintettünk.)

Több intézményi szinten kérdeztünk rá a segítő foglalkozásúakkal kapcsolatos viszonyra; a háziorvosi ellátás szerepelői közül a háziorvosokra, a házi gyermekorvosokra, a háziorvosi szolgálat nővéreire, illetve a védőnőkre. Az egészségi ellátás másik két szintjén a szakrendelői, illetve kórházi orvosokra és az ottani nővérekre.

Elsőként mind az ún. affektív distancia[5]-, mind a diszkriminancia-skálán külön-külön végeztünk faktorelemzést az egyes foglalkozási csoportokra adott válaszokat illetően. Mindkét esetben három faktor vált el egymástól: a szakrendelői-kórházi szint, a háziorvosi szint, illetve a szociális szint munkatársai alkotnak egy-egy konzisztens faktort. Figyelemreméltó, hogy nem az egyes intézményi szinteken belül, foglalkozási hierarchia szerint válnak el a faktorok elemei, hanem intézményi szint szerint, tehát a nővérek minden esetben az adott szint orvosaival kerültek egy faktorba.

Miután a két skálán három konzisztens csoportot találtunk, a következő lépésben csoportonként a két skálaváltozón szereplő faktorsúlyokkal cluster-elemzést hajtottunk végre. Ennek eredményeként a két egészségügyi intézményi szinten hat-hat olyan csoport különült el, amelyekkel kapcsolatban a romák eltérő mértékben élnek meg előítéletességet. A romák által észlelt előítéletesség szerint a szakrendelői, illetve kórházi ellátási szint dolgozói a következő csoportokba rendeződnek:

Szinte semleges: Az átlaghoz képest alig nagyobb az érzelmi távolság, ellenszenv, illetve az észlelt diszkrimináció. A romák közel harmada (29,9 százaléka) érzi úgy, hogy vele ilyen a szakrendelő és a kórház személyzete.

Rokonszenvező: Az érzelmi távolságtartás az átlaghoz képest a pozitív irányba tér ki (rokonszenv), az észlelt diszkrimináció pedig átlagos értéken mozog. A romák 17,4 százaléka látja ilyennek a szakrendelők és a kórházak munkatársait.

Erős cigányellenes: A romák erős diszkriminációt és egyúttal erős érzelmi távolságtartást tapasztalnak. Ez a legkisebb csoport, a romák 11,6 százaléka látja ilyennek a szakrendelők és a kórházak munkatársait.

Cigányellenes: Az affektív distancia valamivel kisebb értéket mutat, mint az erős cigányellenesség esetén, azonban az észlelt diszkrimináció közel azonos mértékű. A romák 13,4 százaléka tapasztalta ilyennek a szakrendelők és a kórházak munkatársait.

Erős elfogadó: A romák 12,5 százaléka látja úgy, hogy a szakrendelői és kórházi szint szereplőinek feléjük mutatott érzelmi viszonya pozitív, egyúttal nem diszkriminálják őket.

Nem diszkrimináló: A romák 15,3 százaléka azt látja, hogy az érzelmi kapcsolat nívója közepes, egyúttal nem fordul elő kirekesztő magatartás ezen az egészségügyi szinten.

A szakrendelői, kórházi szint szereplőivel kapcsolatban tehát a romák összesen 25 százaléka él át valamilyen erejű cigányellenességet. A háziorvosi rendelői szint szereplőivel kapcsolatban a romák által megélt cigányellenesség csoportjai nagyban hasonlítanak az előzőekre. Mivel számtalan cluster azonos nevű és jelentésű, mint a szakrendelői, kórházi szint esetén, ezek értelmezését nem ismételjük meg (4. táblázat).

A háziorvosi ellátási szint szereplőivel kapcsolatban tehát a romák összesen 44,5 százaléka él át valamilyen erejű cigányellenességet; ez az arány lényegesen magasabb, mint a szakrendelői, kórházi szint esetén. Ennek a magasabb aránynak több oka lehet. Egyrészt a háziorvos gyakoribb szereplője az életnek, mint az egészségügyi ellátás magasabb szintjei (ne feledjük, a romák 37,1 százaléka nem szenved egyik felsorolt betegségcsoportban sem, tehát valószínű, hogy gyakrabban látogatták meg csak a háziorvost, mint a súlyosabb betegségekben szenvedők). Másrészt a háziorvosi szint szereplői – főleg községekben – egyszerűen „közelebb élnek” a páciensekhez, mindennapibb szereplői az életnek, mint pl. a kórházi orvosok.

A kutatás során mért cigányellenesség kontrolljaként összehasonlítjuk azt, hogy az ügyeleti kivonulás megtagadása milyen gyakran fordult elő az egyes véleménycsoportoknál (5. táblázat).

Azok a romák, akik erős elfogadást élnek át, átlag alatt számolnak be a kivonulás megtagadásáról ügyeleti időben. Azok a romák, akik erősen cigányellenesnek tapasztalják a háziorvosi szint szereplőit, az átlag másfélszerese arányában számolnak be megtagadásról – felnőttek és gyerekek esetében egyaránt. Azok, akik diszkriminálónak élik át e szereplőket, ugyancsak átlag felett tapasztalnak megtagadást. Az egyéb csoportokban, függetlenül azok enyhe cigányellenességétől vagy a megítélt diszkrimináció nívójától, a megtagadások aránya az átlag körül mozog.

A következő lépésben azt kellett kontrollálni, hogy nem azért látják-e előítéletesnek a romák a háziorvosi szint szereplőit, mert átéltek megtagadásokat. A kontrollt varianciaanalízissel elvégezve kiderült, hogy nincs ilyen különbség; a megtagadás élménye nem magyarázza az ítéleteket, tehát azok vélhetően mindennapi tapasztalatokon nyugszanak. A rasszizmust átélő romák betegségeik arányában sem különböznek más romáktól. Ugyancsak nincs különbség abban, hogy tartós betegség esetén milyen „intézményközi karriert” futnak be, tehát az, akit betegsége esetén csak szakrendelésen láttak el, illetve az, akit háziorvosa is ellátott vagy esetleg háziorvosa szakrendelésre utalta, onnan pedig kórházi szintre került, hasonló arányban látja a cigányellenesség kérdését.

A megtapasztalt cigányellenességet nem befolyásolja a romák iskolai végzettsége sem. Érdekes módon a szegregált körülmények között vagy gettóban élő romák is hasonló arányban élnek át cigányellenességet, mint a nem szegregáltan élők, tehát az ilyen körülmények nem befolyásolják az egészségügyben érvényesülő rasszizmussal kapcsolatos tapasztalataikat. Tehát a romákat mint romákat különböztetik meg, és nem pl. szegénységük miatt. Ez jelentősen különbözik a korábbi, az egészségügy szereplői közti felmérésünk megállapításától, amely szerint az orvosoknál, védőnőknél a betegről alkotott kép kialakításánál a szociális státus döntőbb, mint a cigány származás.

Az előbbiekben már számot adtunk arról, hogy az átélt rasszizmust szinte semmi sem befolyásolja (az ellátó személyzettel való találkozáson túl). Akadt azonban egy változó, amely erősen függ az átélt cigányellenességtől – és ez magát a kutatót is roppantul meglepte. A paraszolvencia ugyanis összefügg a cigányellenességgel! Noha adatfelvételünk tervezése során nem fűztünk különösebb reményt ahhoz, hogy a paraszolvencia jelenségéről bármi érdemit megtudunk, immár második alkalommal találjuk azt, hogy az egyenlő hozzáférés esélye és a paraszolvencia összefügg.

A 6. táblázat adataiból kiolvashatjuk, hogy legnagyobb arányban (70 százalék) azok a romák fizetnek hálapénzt, akik erős elfogadást tapasztalnak a háziorvosi szint munkatársaitól, egyúttal a legmagasabb átlagos alkalmankénti összeget is ők fizetik. Azok a romák azonban, akik erős cigányellenességet élnek át, vagy azt, hogy nem diszkriminálják őket, közel azonos, hatvan százalékos arányban fizetnek paraszolvenciát, és ettől az aránytól mások sem térnek el nagyon, sőt, az átlagosan alkalmanként fizetett összeg nagyságrendje is közel azonos, 1800–2400 Ft között mozog. (6. táblázat)


Feltettük azt a kérdést, hogy mennyire múlik a gyógyulás esélye a kifizetett paraszolvencián. Azok a romák, akik a legerősebb cigányellenességet tapasztalják, egyúttal a legnagyobb arányban gondolják azt, hogy a paraszolvencia fizetése a gyógyulás egyik záloga! Fordítva pedig: akik akár a szakrendelői, kórházi szint, akár pedig a háziorvosi szint munkatársaival kapcsolatban az erős elfogadást élik át, azok gondolják a legkisebb arányban azt, hogy a paraszolvencia elősegíti a gyógyulást.

Természetesen nem gondoljuk azt, hogy az egészségügyi ellátás szereplői a kisebb rasszizmusért cserébe a markukat nyújtanák, avagy a paraszolvencia megszüntetné kirekesztő magatartásukat. Nézetünk szerint az átélt rasszizmus és a paraszolvencia felértékelődése közötti kapcsolat merőben tudati természetű, a romák az erősebb rasszizmus mellett úgy élhetik meg a gyógyulás lehetőségét, mint olyasmit, amely az ellátó személyzetnek fizetett pénzzel megvásárolható. Az adatok azt mutatják, hogy azok kapnak több romától több paraszolvenciát, akiket a betegek elfogadónak tartanak. A romáknál a paraszolvencia csak annyira a „hála” jele, hogy elsősorban azoknak fizetnek, akik nem rekesztik ki őket. Persze akkor is a zsebükbe nyúlnak, amikor rasszizmust élnek át, csak éppen nem olyan mélyre.

Az előítéletesség hatása a betegre

Az egészség megőrzése és/vagy a betegség felfedezése iránti elkötelezettség mérése érdekében megnéztük, hogy a romák mekkora aránya vesz részt tüdőszűrésen, illetve a nők milyen mértékben vesznek részt nőgyógyászati és emlőrák-szűrésen.

A tüdőszűrésen való részvétel a legnagyobb mértékű. A romák valamivel több mint harmada az adatfelvétel évében volt tüdőszűrésen, közel negyven százalék pedig az elmúlt három éven belül. Találunk azonban egy nem jelentéktelen hányadot (24,9 százalék), akik 4-9 éve vagy még régebben vettek részt vizsgálaton.

A nőgyógyászati szűrésen való részvételi arányok igen jónak mondhatók, a nők közel harmada a vizsgálat évében, több mint harmada pedig az elmúlt három évben volt ilyen szűrésen. A nőgyógyászati szűrés fontosságát a legfiatalabbak ismerik a legjobban, a 19–24 éves kor közötti roma nők 85 százaléka az adatfelvétel évében részt vett szűrésen. Velük szemben az idősebbek lényegesen kisebb arányban mentek el erre a fontos megelőző vizsgálatra, ezzel együtt még a 45–54 évesek korcsoportjából is 51,9 százalék az elmúlt négy évben volt ilyen szűrésen.

Az emlőrák-szűrésen való részvétel alacsonyabb szintű – az elmúlt három évben részt vettek aránya összesen 35,7 százalék, és a legfiatalabbak között sem haladja meg a 37 százalékot. A kor előrehaladtával a részvételi arány tovább csökken.

Az iskolai végzettség hatása a szűréseken való részvételre a tüdőszűrés kivételével pozitív. Tüdőszűrésen azonban a felsőfokú végzettségűek éppolyan hézagosan vesznek részt, mint az általános iskolát be nem fejezettek.

Az egyes szűréseken való részvétel természetesen függ a hozzáféréstől, tehát településkategóriánként és a település mérete szerint változik. A tüdőszűrésen való részvétel azonban sajátos módon nem az egészségügyi intézményekkel legjobban ellátott fővárosban és megyei jogú városokban a legmagasabb (sőt, ezekben átlag alatti), hanem az 1300 lakos feletti községekben (vélhetően a kihelyezett szűréseknek és a propagandának köszönhetően).

A kétféle nőgyógyászati szűrésen való részvételt alig befolyásolja a település által meghatározott hozzáférés, magyarán, akinek az ilyen szűrés fontos kérdés, az beutazik a legközelebbi rendelőbe vagy kórházba.

A szakrendelői, kórházi ellátási szint észlelt előítéletessége befolyásolja a megelőző szűréseken való arányait. Azok, akik erősen cigányellenesnek érzik a szakrendelői, kórházi szint dolgozóit, szignifikánsan kisebb arányban vettek részt a vizsgálat évében tüdőszűrésen, egyúttal azok, akik nem érzik diszkriminálónak e szint dolgozóit, szignifikánsan magasabb arányban. Az átélt cigányellenesség oki hatását varianciaanalízissel vizsgálva azt tapasztaltuk, hogy az erős cigányellenesség 10 százalékos visszatartó hatást gyakorolt arra, hogy valaki a vizsgálat évében volt-e tüdőszűrésen, míg a nem diszkrimináló attitűd hét százalékos pozitív hatást gyakorolt.

A fogorvosi vizsgálaton való részvételt[6] ugyancsak erősen befolyásolják a szakrendelői, kórházi szint dolgozói felől tapasztalt attitűdök. Azok körében, akik erősen cigányellenesnek vagy cigányellenesnek tapasztalják az ellátás dolgozóit, jóval az átlag felett találunk olyanokat, akik nem számoltak be arról, mikor voltak fogorvosnál, illetve körükben az elmúlt négy évben fogorvost látottak aránya jóval az átlag alatti. Varianciaanalízissel vizsgálva az oki hatást, azt találtuk, hogy a cigányellenesség 11 százalékos visszatartó hatást gyakorol, míg az erős elfogadás, illetve a diszkrimináció hiánya hat százalékos pozitív hatást.

A nőgyógyászati szűréseken való részvételt a diszkrimináció hiánya az átlag másfélszeresére emeli. Az erős vagy átlagos cigányellenesség 6,7 százalékos visszatartó hatást gyakorol, míg a diszkrimináció hiánya nagyon erős, 14 százalékos pozitív hatást. Adataink szerint azok a nők, akik a diszkrimináció hiányát tapasztalják a szakrendelői, kórházi szinten, magasabb arányban mentek el az elmúlt három évben nőgyógyászati szűrésre, a diszkrimináció hiánya az, ami szignifikáns pozitív hatást gyakorol, egyúttal a cigányellenesség szignifikáns visszatartó tényező.

Láttuk, az emlőrák-szűréseken való részvétel eleve kisebb mértékű, mint a nőgyógyászati szűrésen. Ezen belül viszont azok, akik rokonszenvező attitűdöt vagy a diszkrimináció hiányát tapasztalták, szignifikánsan magasabb arányban vettek részt emlőrák-szűrésen. A cigányellenesség visszatartó hatása 11, míg a diszkrimináció hiányának pozitív hatása 10 százalék.

A következő lépésben megvizsgáltuk, hogy a szűréseken való részvétel mértékét befolyásoló lényeges hatások – az iskolai végzettség, a település jellege, illetve az egészségügyi dolgozók részéről tapasztalt cigányellenesség együttesen hogyan hatnak a részvételre[7] (a kor kérdését mint befolyásolhatatlan tényezőt kihagytuk ebből a próbából).

A tüdőszűréseken való részvétel mértékére a felsorolt három tényező közül a település jellege gyakorolja a legnagyobb, 26 százalékos hatást, az iskolázottság hatása 14 százalék, az előítéletességé pedig 10 százalék. A fogorvosnál történő megelőző vizsgálaton való részvételre a legnagyobb hatást az iskolázottság gyakorolja 26 százalékos mértékben, de a település jellege, valamint az ellátó személyzet részéről tapasztalt előítéletesség sem elhanyagolható mértékben befolyásolja, hogy a páciens igénybe veszi e szolgáltatást – közel azonos, 15-16 százalékos hatást gyakorol. A nőgyógyászati szűrésen való részvételnél ugyancsak az iskolázottság hatása a legerősebb (35 százalék), és a település, valamint az előítéletesség közel azonos, 10-13 százalékos hatást mutat. Az emlőrák-szűrésen való részvétel mértékére ismét csak az iskolázottság hat a legerősebben (23 százalék), viszont a település és a megtapasztalt előítéletesség hatása is erős, mindkettő 17 százalékban hat.

Mindez annyit jelent, hogy a megelőző vizsgálatokon való részvételt a kemény adatok (iskolázottság, települési hozzáférés) mellett az ellátó személyzet cigányokkal kapcsolatos viszonya is igen erősen befolyásolja, méghozzá negatív irányban.

Rizikók

Végezetül bemutatjuk, hogy néhány egészségkárosító tényezőről hogyan vélekednek a romák (7. táblázat).

Két olyan tényezőt soroltunk fel, amely az életmóddal függ össze (kevés mozgás, zsíros ételek), a dohányzás addiktív tényező, míg a nedves lakás és a munkanélküliség, mint az eddigiekben láttuk, a szegénységi csapdában újratermelődő szociális tény.

A dohányzást, valamint a nedves lakást – közel azonosan magas mértékben – a romák nyolcvan százaléka látja az egészségre nagyon vagy teljes mértékben károsnak – ezekkel szemben a többi tényezőt csak hatvan–hetven százalékuk. Anélkül, hogy érdemesnek látnánk belemenni abba a lehetséges vitába, hogy de facto mennyire számítanak rizikófaktoroknak a felsoroltak, úgy véljük, a romáknak saját életükre vonatkozó pontos reflexióját jelenti az, hogy közel hetven százalékuk a szegénységet egészségkárosító tényezőnek látja. Éppen ezért érdemes megnézni, hogy azok, akik az „eléggé, teljes mértékben” lehetőségeket választották, tehát erősen egyetértenek e tényezők egészségkárosító hatásával, hogy oszlanak el iskolai végzettség szerint (8. táblázat).


Noha a dohányzás veszélyességének felismerése némiképp függ iskolai végzettségtől, látnivaló, hogy az általános iskolát be nem fejezettek körében is közel 80 százalék látja úgy, hogy az veszélyes. A nedves lakást pedig ugyan többen ítélik egészségkárosítónak, mint a szegénységet (munkanélküliséget, kilátástalanságot) magát, de azért az általános iskolát be nem fejezettek zöme is így vélekedik.

Az ún. „egészségmagatartás” véleményem szerint nem feltétlenül az iskolázottságtól függő kérdés, még a legiskolázatlanabbak zöme is tisztában van azzal, hogy a szegénység önmagában is veszélyt jelent az egészségre. Azaz a közegészségügyi szemlélettel szemben, amely minden rizikófaktor elkerülésének kulcsát a felvilágosításban látja, a magam részéről azon az állásponton vagyok, hogy a rizikófaktorok egy részének elkerüléséhez leginkább közvetlenül és hatékony módon a társadalmi jólét járul hozzá. Az adatok azt mutatják, hogy maguk a romák is tisztában vannak életmódjuk és szegénységük egészségkárosító hatásával, tehát nem a felvilágosító támogatásra, hanem iskolázottságra és munkahelyre, valamint egyenlő bánásmódra van szükségük az egészségesebb élet elérése érdekében.

Táblázatok

1. táblázat. A jövedelem, illetve a gyógyszerárak megbeszélése és a hálapénz közötti összefüggés

Egy főre jutó jövedelmi tized<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />	Megbeszéli (%)	Adott hálapénzt (%)	Átlagos hálapénz (Ft)
3500 Ft-ig	47,4	42,8	1458
3500–9400	48,5	51,4	4320
9400–12 000	39,0	54,6	1503
12 000–16 000	42,4	63,2	1924
16 000–20 000	42,9	59,7	1852
20 000–23 000	30,9	53,8	1975
23 000–30 000	35,9	66,9	2179
30 000–39 000	39,1	69,6	3056
39 000–50 000	37,3	64,3	2513
50 000 felett	27,8	58,4	2366

2. táblázat. Elméleti és valóságos gyógyszerköltségek[3] a megbeszélés függvényében – a családok jövedelmi tizedei szerint (Ft)

Jövedelmi tized	Gyógyszerköltség átlaga	Nem beszéli meg			Megbeszéli			Megbeszéli / nem beszéli meg
		Kerülne	Valóban kerül	%	Kerülne	Valóban kerül	%
3500 Ft-ig	805	1091	787	72,1	1138	836	73,5	1,1
3500–9400	816	1067	657	61,6	1327	980	73,9	1,5
9400–12 000	935	1455	951	65,4	1171	905	77,3	1,0
12 000–16 000	932	1437	836	58,2	1631	1014	62,2	1,2
16 000–20 000	1033	1463	1077	73,6	1527	985	64,5	0,9
20 000–23 000	1117	1307	950	72,7	2256	1357	60,2	1,4
23 000–30 000	1397	1490	895	60,1	2788	2012	72,2	2,2
30 000–39 000	1878	1868	1740	93,1	2910	1985	68,2	1,1
39 000–50 000	2049	2115	1708	80,8	3705	2607	70,4	1,5
50 000 felett	4046	3937	4353	110,6	5311	3043	57,3	0,7
Átlag				74,8			67,9	1,3

3. táblázat. Alkalmanként fizetett paraszolvencia, havi átlagos egy főre eső gyógyszerköltség (Ft) és e kettő hányadosa

Jövedelmi tized	Valóban kerül	Alkalmi paraszolvencia	Arány
3500 Ft-ig	805	1458	1,8
3500–9400	816	4320	5,3
9400–12 000	935	1503	1,6
12 000–16 000	932	1924	2,1
16 000–20 000	1033	1852	1,8
20 000–23 000	1117	1975	1,8
23 000–30 000	1397	2179	1,6
30 000–39 000	1878	3056	1,6
39 000–50 000	2049	2513	1,2
50 000 felett	4046	2366	0,6
Átlag	1501	2315	1,9

4. táblázat. A háziorvosi rendelő szinten átélt cigányellenesség clusterei (%)

	Eloszlás %
Erős elfogadás	13,9
Erős cigányellenes	6,4
Cigányellenes	20,0
Nem diszkrimináló	32,9
Negatív affekt, nem diszkriminál	8,7
Diszkrimináló	18,1

5. táblázat. A háziorvosi szinten megélt cigányellenesség, valamint az ügyeleti kivonulás megtagadásáról beszámolók aránya (%)

	Megtagadás %
Háziorvosi szint	Felnőtt	Gyermek
Erős elfogadás	12,3	8,7
Erős cigányellenes	35,4	27,8
Cigányellenes	18,3	6,5
Nem diszkrimináló	21,6	10,9
Negatív affekt, nem diszkriminál	17,8	11,9
Diszkrimináló	25,7	14,8
Átlag	20,7	11,3

6. táblázat. Hálapénzt fizető romák aránya (%) és az átlagos alkalmanként fizetett paraszolvencia összege (Ft) – a háziorvosi szinten átélt cigányellenesség kategóriái szerint

	%	Ft
Erős elfogadás	70,3	3548
Erős cigányellenes	61,1	2443
Cigányellenes	52,5	2278
Nem diszkrimináló	55,7	1750
Negatív affekt, nem diszkriminál	61,4	2401
Diszkrimináló	60,6	2131

7. táblázat. Mennyire károsak az egészségre a felsoroltak? A válaszok %-ában

	Dohányzás	Zsíros ételek, túl sok kenyér vagy cukor	Kevés mozgás	Nedves lakás, vizes falak	Munkanélküliség, kilátástalanság
Nem	2,1	3,1	4,1	1,5	4,8
Alig	3,1	9,2	11,7	3,6	6,2
Közepesen	12,6	24,0	24,3	15,0	21,3
Eléggé	34,3	32,7	36,5	38,0	26,6
Teljes mértékben	47,9	31,0	23,4	41,9	41,1
Eléggé, teljes mértékben	82,2	63,7	59,9	79,9	67,7

8. táblázat. Az egyes tényezőkre „eléggé, teljes mértékben” lehetőséget választók eloszlása iskolai végzettség szerint (%)

Az „eléggé, teljes mértékben” arányai	8 osztálynál kevesebb	Általános iskola	Szakmunkásképző	Összes érettségizett	Diplomás
Dohányzás	77,2	80,9	85,2	92,3	92,1
Zsíros ételek, túl sok kenyér vagy cukor	55,9	60,7	72,8	75,5	89,8
Kevés mozgás	54,7	54,2	68,7	73,3	85,2
Nedves lakás, vizes falak	75,6	79,8	81,7	87,4	92,6
Munkanélküliség, kilátástalanság	62,8	66,6	75,1	67,5	95,9

Jegyzetek

[1] Az adatfelvétel során 1200 háztartást kerestünk fel kérdezőbiztosok segítségével. Az adatok a 19 éves kor feletti roma népességet reprezentálják valós területi és életkor szerint eloszlásban, ± 2,5%-os hibahatár mellett.

[2] A teljes tanulmány A szegénység csapdájában. Cigányok Magyarországon – szociális-gazdasági helyzet, egészségi állapot, szociális és egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés címmel a Delphoi Consulting honlapjáról (www.delphoi.hu [2]) letölthető.

[3] A családi jövedelmekkel való összehasonlíthatóság érdekében az egy főre jutó családi gyógyszerköltségeket vesszük figyelembe.

[4] Lásd: Babusik Ferenc: Hozzáférési különbségek az egészségügyi alapellátásban. II. Orvosi attitűdök és esélyegyenlőség. Esély, 2005/1. (Megjelenés alatt.)

[5] Az affektív distancia itemjei arra irányultak, hogy a romák számára milyen mértékben ellen- vagy rokonszenvesek az adott szereplők. Ugyanis egyrészt a tapasztalatok azt mutatják, hogy a tekintélyt jelentő státusszemélyekkel kapcsolatban fordítva feltett kérdésre a válaszok torzítanak (a válaszadók még abban az esetben is, amikor erős ellenszenvet érzenek egy státusszemély részéről, ezt kevéssé jelzik), másrészt mivel a kapcsolat interaktív, az érzelmi distancia várhatóan ebben az interaktív térben jelenik meg, tehát pl. az ellátás szereplőinek érzelmi distanciája generálja a romákét.

[6] A megelőzést célzó fogorvosi vizsgálaton való részvétel százalékos arányait a cikk terjedelmi korlátaira tekintettel nem idézzük.

[7] A felsorolt három tényező együttes hatásának kimutatására ugyancsak a varianciaanalízis kínálkozott alkalmas módszernek.

 

• Roma-dosszié [9]