[1]Az egészségügy reformjáról vagy átalakításáról idestova negyedszázada beszélnek. Szalai Júlia, Losonczy Ágnes és mások már a nyolcvanas években arról írtak, hogy a magyar egészségügy pazarló és szociális értelemben mélyen igazságtalan. Azóta a helyzet mintha mit sem változott volna, pedig 1990 óta minden kormány ígéretet tett az egészségügy rendbetételére. Idén január közepén jelent meg az Európai Bizottság állásfoglalása, melyben bírálják a magyar költségvetést, és azt írják, hogy a büdzsé rendbetételének egyik fő akadálya, hogy elmaradt az egészségügyi reform. Valóban semmi sem változott 25 év alatt?
Szerintem érdemes tisztázni, miről is beszélünk. Igaz, hogy az egészségügyi intézmények állapota és a szolgáltatások színvonala továbbra is elégedetlenségre ad okot, ezért látja úgy a közvélemény, mintha semmi sem történt volna. Az is fontos kérdés, hogy történtek-e olyan átütő változások, melyeket sok közgazdász sürget, és ha nem, akkor miért nem. Ahhoz azonban, hogy erre válaszolni tudjunk, arról is gondolnunk kell valamit, hogy vajon van-e az egészségügy működtetésének, finanszírozásának és szerkezetének olyan ideális modellje, amihez képest a változások mértékét és jelentőségét meg tudjuk ítélni.
Van ilyen?
Nos, megítélésem szerint éppen ez a fő probléma. A rendszerváltás radikális változásokat hozott az élet számos területén. Láthattuk a piaci viszonyok meghonosodását, a privatizáció előrehaladását. Az egészségügy területén nem tapasztalhattunk ilyen radikális átalakulást. A szocializmus korának egészségügyi rendszerét valóban számos kritika érte közgazdasági és szociológiai szempontból is. Közgazdasági szempontból nyilvánvalóan a hatékonyságot kérhették számon, szociológiai szempontból pedig az igazságosságot. Az egészségügyben kétségtelenül nem beszélhetünk olyan típusú privatizációs és piacosítási folyamatról, mint ami az állami, gazdasági élet jelentős részében, a termelő és a szolgáltató szektorban megvalósult. De a kérdés úgy is fölmerülhet, vajon az egészségügy esetében általános konszenzusra találna-e az a nézet, hogy ugyanilyen típusú, a magángazdaság irányába eltolódó változásoknak kell végbemennie. Ha csak az európai modelleket vesszük alapul, a kép meglehetősen vegyes. Nem az egészségügy az a szektor, amelyikre a versenygazdaság és a magángazdaság klasszikus viszonyai lennének jellemzők. Az egészségügy az állami beavatkozás tartósan legitim szférájának számít nemcsak az Európai Unióban, hanem az OECD-országokban is. Még az Amerikai Egyesült Államokban is, ahol pedig a legkiterjedtebb a magángazdaság szerepe az egészségügyben, az összes egészségügyi kiadás több mint fele közösségi kiadás, a klasszikus profitorientált kórházi és ellátási hálózat ott is kisebb a nonprofit állami vagy alapítványi formában működő szolgáltatókhoz képest. Tehát egyáltalán nem biztos, hogy ugyanazt a mércét kell alkalmaznunk az egészségügyre, mint más szférákra. Továbbá: amikor Magyarország sok más közép-kelet-európai országhoz hasonlóan intézményszerűen megváltoztatta saját gazdasági, társadalmi, politikai berendezkedését, a legtöbb esetben jól körvonalazott nyugati mintákat követett. A nyugati minták hatása többek között abban is megmutatkozott, hogy ezen országok, amelyek az eladósodással küszködtek, saját gazdasági hitelességük megőrzése céljából a nemzetközi szervezetek – elsősorban a Világbank és az IMF – támogatását igyekeztek megnyerni gazdasági programjaikhoz. Léteztek bevett gazdaságpolitikai receptek. Nevezhetjük ezt washingtoni konszenzusnak. Létezett például receptszerű forgatókönyv a nyugdíjreformra is, amelynek a bevezetésében Magyarország az egyik éltanuló volt az 1997-es nyugdíjtörvény elfogadásával, amely létrehozta a többpillérű, a magán-nyugdíjpénztárakra és a kötelező társadalombiztosításra egyaránt épülő rendszert. Az egészségügy esetében azonban nincs olyan recept, amelyik megnyugtató választ ad arra, hogyan nézzen ki az optimális egészségügyi rendszer, amely a makroökonómiai kényszereket is figyelembe veszi. Sőt, még azt sem mondhatjuk, hogy az egészségügyi rendszerek valamilyen megnyugtató egyensúlyi állapot felé haladnának. Ez azonban nem jelenti azt, hogy nem tudunk trendeket kimutatni.
Melyek a fő trendek, és ezek tükrében hol tartunk?
Az a néhány változás, ami a magyar egészségügyben történt, beleilleni látszik a főbb nemzetközi trendekbe. Miközben tehát sok szempontból változatlanságot észlelünk, amelynek talán legaggasztóbb jelensége a hálapénzrendszer továbbélése, érdemes megemlíteni, hogy Magyarország az elsők között vezette be azt a teljesítményfinanszírozást, aminek az eltelt években megtapasztaltuk a gyengéit és ösztönző hatásait is. Németország és Nagy-Britannia ebben hozzánk képest majdnem egy évtizedes késésben van. A trendekbe illik az irányított betegellátási modell is, amit 1999-től építettek be a magyar egészségügyi rendszerbe, és amihez hasonló megoldások működnek például Nagy-Britanniában és az Egyesült Államokban. Ennek lényege, hogy a biztosító, illetve az egészségügyi pénzügyi források kezelője nem egyszerűen csak finanszírozza az ellátást, hanem egy lakosságcsoport ellátásának különböző szintjeit egységben kezeli, ellátásszervezői tevékenységet valósít meg. Nagy-Britanniában ez a vásárlói funkció kiépítésével, a háziorvosokhoz, illetve azok szervezeteihez telepített egészségügyi költségvetés formájában figyelhető meg.
Ez esetben mire vélhető az apokaliptikus hangulat, amely a szektor megítélését általánosan jellemzi?
A közösségi szolgáltatások színvonalának a társadalmi elvárásokhoz viszonyított elmaradása számos területen érzékelhető. Ez az elmaradás és az ezzel összefüggő növekvő feszültségek nem most kezdődtek. A szocializmus korában a bevezető kérdésben említetteken kívül még egy fontos kritika érte az egészségügyi rendszert, aminek lényege, hogy annak idején úgynevezett „maradékelv” alapján finanszírozták. Amikor a beruházások és fejlesztések egy központban dőltek el, a finanszírozás mértéke egy alkufolyamatban alakult ki. A pártállami struktúrában azok voltak erősebb alkuhelyzetben, akik nagyobb létszámú dolgozói tömeget, így bizonyos értelemben nagyobb politikai és ideológiai befolyást tudtak maguk mögött. A nehézipar tehát prioritást élvezett a szolgáltatásokhoz vagy az egészségügyhöz képest. A kilencvenes években viszont a kormányok kényszerhelyzetben voltak, hiszen a tranzíciós válság körülményei között inkább amiatt kellett aggódniuk, miként tudják megfékezni a közkiadásokat. Így nem csoda, hogy nem nőtt a közfinanszírozású egészségügyre jutó hányad sem. Ez persze már hordozott politikai kockázatot, hiszen az ellátás színvonala keresleti oldalról indukálhatott politikai elégedetlenséget. De ezt a hatást ellensúlyozhatta, hogy az egészségügyre a legsebezhetőbb társadalmi rétegek vannak leginkább ráutalva, amely rétegek szavazati értéke kevésbé jelentős. A közfinanszírozású egészségügy tehát ismét amolyan Hamupipőke-szerepre lett kárhoztatva. A szavazatmaximalizáló politikus továbbá elmélázhat azon is, hogy a közpénzeket szolgáltatásokra fordítja-e, vagy pedig pénzügyi transzferekre. Sok jel mutat arra, hogy bizonyos politikai körülmények között, és az utóbbi évtizedben Magyarországra inkább ez volt a jellemző, a szavazatvásárlás szempontjából a pénzügyi transzfer, tehát a béremelés, segélyek, jóléti juttatások politikai hatékonysága nagyobb, mint a szolgáltatások fejlesztéséé. Az emberek jobban bíznak abban a pénzben, amit azonnal zsebre vághatnak. Így lehetnek olyan folyamatok, amelyek a „maradékelvet” a parlamentáris demokrácia körülményei közepette is tovább éltetik. Így vagy úgy, de az egészségügy rendszerváltás után sem szerepelt a prioritások között. Általában azt figyelhetjük meg, hogy a gazdasági rendszerváltás első szakaszában a termelőszféra privatizációja és a piacgazdaság intézményeinek a megteremtése volt az első helyen. A jóléti rendszerek később is csak a strukturális recesszió okozta feszültségek kezelésében kaptak szerepet. De az egyensúlyi zavarok miatt éppen akkor kellett a közkiadások fékjére lépni, amikor a foglalkoztatás csökkenése nyomán a legnagyobb nyomás nehezedett a jóléti szektorra, ez pedig elkerülhetetlenül a szolgáltatások, így az egészségügy színvonalának romlásához vezetett. Jól látható ez a folyamat az egészségügyi kiadások alakulásában: az 1995-ös Bokros-csomagot követő időszakban reálértékében is jelentős és a nemzeti össztermékhez képest is kimutatható restrikció ment végbe. Az egészségügyre fordított közkiadások reálértékben 2002-re érték el ismét az 1995-ös szintet. Már ez a tény is alátámasztja azt az elégedetlenséget, hogy az egészségügyi szolgáltatások színvonala messze elmaradt a szolgáltatás más szféráinak fejlődésétől. Kicsit ahhoz hasonlít ez az érzés, mint amikor fölszállunk egy Balaton felé tartó vonatra. Miközben például a kereskedelem vagy a banki szolgáltatások ugrásszerűen javultak, a vonaton mintha időutazást tennénk: visszatérünk a szocializmus húgyszagú, szurtos világába. Hasonló érzésünk lehet, ha belépünk egy kórház kapuján. A helyzetet pedig csak súlyosbítja, hogy a forrásszűkülés olyan időszakban történt, amikor az egészségügyi infrastruktúrában és technológiában robbanásszerű fejlődés volt a világ más tájain. Bizonyos részterületeken, például a vesedialízisben a magántőke beáramlása ellensúlyozta az infrastrukturális beruházások elmaradását, de az alapvető helyzeten ez nem változtatott. Ebből könnyen juthat valaki arra a következtetésre, hogy a fő probléma az, hogy nem költünk eleget az egészségügyre.
Valóban ez a fő probléma?
Ez mindenképpen csak féligazság lenne. Ráadásul, ha az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított arányát veszszük, akkor valamennyire zavarba ejtőek az adatok. Az utolsó, nemzetközileg összehasonlítható, az egészségügy közkiadásait és magánkiadásait összesítő hivatalos adat 2002-re vonatkozik. Eszerint a GDP 7,8%-át költöttük egészségügyre. Vannak számítási zavarok és hibák, de ha ezt az arányt elfogadjuk, akkor úgy tűnik, hogy Magyarország a nemzeti össztermékéhez képest arányaiban többet költ egészségügyre, mint Ausztria, Finnország vagy Nagy-Britannia. Ha közelebbről szemügyre vesszük az adatokat, akkor azt láthatjuk, hogy ezen belül a közkiadások a GDP 5,5%-át tették ki, míg az EU eredeti 15 tagállamában átlagosan 6,4%-ot. A magánkiadások szempontjából Magyarországon ugyanez az adat 2,3%, az EU-ban 2,1%. A közkiadások arányában tehát számottevő elmaradások mutathatók ki, de a közalkalmazotti bérek emelése közel fél százalékpontos növekményt eredményezett. Összességében talán elmondható, hogy az ezredfordulót követően Magyarország közelített a gazdasági teherbíró képességéhez mért kiadási szinthez, de a 90-es években kialakult egy olyan kiadási deficit, amely a szolgáltatási infrastruktúra leromlását eredményezte.
Ezek szerint az semmiképpen sem állítható, hogy az egészségügyi közkiadások egetverően magasak lennének Magyarországon. Akkor miért éppen ezt emelte ki az Európai Bizottság jelentése, mint a költségvetés legnagyobb koloncát?
Ennek lehetnek formális és tartalmi okai is. Formális szempontból az egészségügyi finanszírozási rendszer az államháztartási hiányt folyamatosan újratermeli azon egyszerű okból, hogy a járulékbevételek nem fedezik az egészségügyi közkiadásokat. Ez azonban sok szempontból csupán egy finanszírozástechnikai látszat. Tartalmi szempontból meg kell különböztetnünk azokat a kritikákat, amelyek igazságossági vagy funkcionális alapon bírálják a jelenlegi állapotokat, azoktól, amelyek elsősorban a kiadási oldalról fogalmazzák meg fenntartásaikat. A radikális közgazdászok kimondottan az intézményrendszer, az ösztönzési vagy érdekeltségi rendszer, vagyis a hatékonyság problémáit feszegetik. De mielőtt erre rátérnénk, fontos rámutatni, hogy az önmagában is érdekes vitakérdés, vajon legitim célja-e egyáltalán az egészségügyi reformnak a közkiadások féken tartása vagy csökkentése. Az előbbiekben azokat a kifogásokat említettem, amelyek a kiadások elégtelenségére hívták föl a figyelmet. Jómagam nem tartozom azok közé, akik szerint a magyar egészségügygyel kizárólag az a baj, hogy nem jut rá elég pénz, de azok közé sem, akik szerint túl sokat költünk rá. Így nem osztom azok véleményét sem, akik úgy vélik, hogy az egészségügyi reform célja a kiadások csökkentése lenne. Az viszont igaz, hogy manapság, amikor reformról beszélnek, általában arra gondolnak, hogyan lehetne megakadályozni az egészségügyi kiadások nyakló nélküli elszabadulását a nemzeti összterméken belül. Persze van olyan nézet is, amely szerint az egészségipar a jövő húzóágazata, amely innovációs képességével és a szolgáltató szektorban betöltött fontos szerepével akár a hadiiparéval is vetekedő növekedési potenciált rejthet magában. De tény, hogy a fejlett gazdaságokban van egy általánosan megnyilvánuló célkitűzés, ami a nyolcvanas évek eleje óta figyelhető meg, amely meg akarja fékezni az egészségügyi kiadások növekedését, de olyan általános célkitűzéssel én még nem találkoztam, amelyik úgy szólt, hogy csökkentsük az egészségügyre fordított összkiadásokat, de még olyannal sem, hogy hosszú távon csökkentsük a közfinanszírozású egészségügy nemzeti összterméken belüli részarányát. A közgazdasági irodalomban ma inkább arról folyik a vita, hogy hosszú távon az egészségügyi kiadások luxus jószágnak tekinthetők-e, vagyis a jövedelem-elaszticitásuk nagyobb-e egynél, azaz egy százalék GDP-növekedés több mint egy százalék egészségügyikiadás-növekedést generál-e. Mindenesetre nem tartom reálisnak, hogy az egészségügyre fordított kiadások nemzeti össztermékben betöltött aránya csökkenjen. Sőt, az elkövetkezendő évtizedekben ez az arány valószínűleg növekedni fog. Az EU bírálata viszont valószínűleg arra is vonatkozik – és ebben Magyarország nem egyedülálló –, hogy a költségkontroll eredetileg meghirdetett célkitűzései nem teljesülnek, azaz az egészségügyi rendszer nem tud átváltani egy olyan minőségi szolgáltatásra, amelyben a közkiadások jobban hasznosulnak. Elejét kell venni annak, hogy olyan nyomás alakuljon ki az egészségügyi szektorban, ami a költségkontroll végletes erózióját jelentené. Ha az egészségügyi szolgáltatások színvonala nemcsak a kiadás elégtelensége miatt, hanem hatékonysági, szerkezeti okokból sem tud lépést tartani a fejlődéssel, akkor jogos az aggodalom, hogy egy pazarló rendszerben csak nagyon jelentős kiadási növekménnyel lehet fejleszteni az infrastruktúrát. Ha ez a helyzet, akkor valóban stabilizálni kell a rendszert. Eközben jelentkezik a növekvő mértékű technológiai nyomás. Véleményem szerint az az ésszerű megközelítés, hogy ha a hatékonyság növelése révén megtakarításokat tudunk elérni az egészségügyben, akkor azt ne adók csökkentésére használjuk föl, hanem új technológiák befogadására. Azt sem hagyhatjuk figyelmen kívül, hogy öregszik a magyar lakosság. Van tehát megtakarítási kényszer és lehetőség, de ha sikerül megtakarítani, az valószínűleg nem az adó- és járulékterhek csökkentésében fog megmutatkozni.
Pedig a reform szorgalmazói legfőképp azzal kecsegtetnek, hogy ezzel csökkenthetőek a magas, a versenyképességet is rontó közterhek…
Csökkenteni más forrásból is lehet. A Pénzügyminisztériumban tavaly nyáron készült egy kitűnő elemzés a magyar közkiadások szerkezetéről. Ebből kiderül, hogy az Európai Unió átlagával összehasonlítva Magyarországon nem a jóléti és egészségügyi kiadások a magasak, sőt ezeken a területeken inkább kimutatható elmaradásunk van. Arányaiban viszont többet költünk oktatásra, az egyházakra, kultúrára, különböző beruházási programokra, gazdasági funkciókra – ebben benne vannak a fogyasztói ártámogatások és az agrártámogatások, melyek indokoltsága sok esetben vitatható –, és természetesen a jó öreg államigazgatásra, bürokráciákra, önkormányzatokra. Nem azt állítom természetesen, hogy ez mind kidobott pénz, és hogy egyes kiadási programok fenntartása mellett nem lehet meggyőző érveket fölhozni. Mindenesetre a kiadási statisztikák alapján nem tűnik alátámaszthatónak az az állítás, hogy a szociálpolitikai kiadások és az egészségügy képviselné az igazi koloncot az államháztartáson belül. Ezért a mi esetünkben talán mégis korai koraszülött jóléti államról beszélni.
Beszéljünk akkor a strukturális problémákról, melyek rontják a hatékonyságot…
Az egyik Európában honos alapmodell a XIX. század második felében Németországban kialakult bismarcki rendszer, ami azóta is tartósan életképesnek bizonyult. Ez az önkéntes, kölcsönös egészségpénztárakból kinőtt nemzeti egészségügyi rendszer. Ez sok, egymástól is elkülönülő részből áll, első pillantásra egyenesen kaotikusnak tűnik. Az állami szabályozási mechanizmusokat ötvözi korporativista megoldásokkal, de összeegyeztethető piaci, versenyszerű elemekkel is, noha alapvetően nem piaci alapú. Európában persze más modellek is vannak, illetve ezek különböző hibridjei. A másik alapmodell a nagyrészt általános adókból finanszírozott és köztulajdonban működő ellátórendszerre támaszkodó állami egészségügyi szolgálat modellje. A nyolcvanas évek végén, kilencvenes évek elején szinte mindenhol igyekeztek piaci, versenyszerű elemeket meghonosítani az állami egészségügyi szolgálatok keretei között is. A bismarcki szisztémában is megjelentek versenyszerű elemek. Noha nem piaci alapú, hanem kötelező biztosításról van szó, és döntően nem profitorientált pénztárakról beszélünk, a több-biztosítós rendszer, amit az SZDSZ idehaza képvisel, amely lehetőséget ad az egyik pénztárból a másikba való átlépésre, mégis becsempész egy piaci elemet a finanszírozás oldalán is. Magyarországon a szocializmus időszakában centralizált állami egészségügyi rendszer működött. Ehhez képest megjelentek nálunk a bismarcki rendszer elemei, ami megmutatkozik abban is, hogy elkülönített pénzügyi alapból, az egészségbiztosítási alapból történik a finanszírozás. A rendszer kritikusai viszont úgy vélik, hogy ez felemás megoldás, mert továbbra is egy nagy társadalombiztosító van, ami valamilyen egyvelege az állami egészségügyi rendszernek és a bismarcki modellnek. Tehát nálunk van egy nagy egészségbiztosítási alap, amelyik összekapcsolódik egy meglehetősen szegregált szolgáltatói oldallal, ami alapvetően önkormányzati tulajdonban lévő ellátóintézményekből áll, mivel az önkormányzati törvény az egészségügyi ellátás felelősségét az önkormányzatokra testálta. Azonnal megmutatkoznak az önkormányzati rendszer szétaprózottságának és a koordináció nehézségeinek a problémái. Ezért súlyos feszültség érzékelhető egy alapvetően decentralizált szolgáltató és egy centralizált finanszírozó struktúra között. Az állam persze időnként igyekszik közvetlenül is beavatkozni, ezért hozták létre például az ÁNTSZ-ek közvetlenül a kormányzathoz kapcsolódó hálózatát. Mindenesetre megalapozottan lehet érvelni amellett, hogy érzékelhető egy folyamatos feszültség a bismarcki hagyomány felemás adaptációja és az állami egészségügyi rendszer struktúrája között.
Talán ezért állítják sokan, hogy az eddigi reformlépések ad hoc jellegűek voltak, amelyek nemigen mutatnak egy irányba, inkább növelik a káoszt és az átláthatatlanságot…
Rendben, de azért azt a közhelyet nem árt leszögezni, hogy az egészségügy hihetetlenül bonyolult rendszer. Ráadásul olyan rendszer, amelyikben bármelyik megoldást választjuk is, mindenképpen szembesülünk a piaci kudarcok problémáival és ennek káros hatásaival, vagy pedig a kormányzati, bürokratikus kudarcok problémáival, vagy, mint például a magyar esetben, ezek sajátos kombinációjával, a hálapénzzel, ami nem más, mint a piaci és a bürokratikus kudarcok egyvelege. Csak akkor van értelme arról beszélni, hogy a változtatások ötletszerűek, ha ismerjük azt az ideális receptet, amihez képest azok. Ha van képzetünk arról, hogy létezik valami olyasmi, hogy az egészségügy átfogó reformja, amit nagyon okos emberek részletekbe menően át tudnak gondolni, és aztán nekilátnak pontról pontra megvalósítani. Én viszont úgy gondolom, hogy egy ilyen bonyolult rendszer esetében ilyen átfogó, a végpontot egyértelműen kijelölő vízió nem létezhet. Az utóbbi két évtizedben szinte mindent eluralt valamiféle társadalommérnöki várakozás és illúzió: ha valamivel baj van, akkor ott valami nagy-nagy reformot kell csinálni. Meglehet, hogy ez más területekre érvényes, az egészségügyre nem. Valamikor a kilencvenes évek elején jelent meg egy tanulmánykötet az oktatásról, melyet jeles szaktudósok jegyeztek, aminek az volt a címe, hogy Csak reformot ne! Láttam a saját szememmel olyan országot, Nagy-Britanniát, ahol minden évben végrehajtottak egészségügyi reformot, és mondhatom, ami ott folyt, az kész őrület. Ez jó illusztráció lehet arra is: a reformok sokat árthatnak azzal, hogy teljesen elbizonytalanítják a szereplőket. Az én felfogásom szerint az ideális reform egy komplex rendszer esetében lehetőséget ad az önmozgásra, az önkorrekcióra és a szereplőknek a tanulásra. Figyelembe veszi, hogy nem lehet tabula rasát csinálni, és hogy egy ilyen többszereplős rendszerben építeni kell a múltbeli tudásra, a múltbeli intézményekre. Az egészségügyi reformoknak lehetőséget kell adni arra, hogy mozgásba lendítsék a szereplőket, akár úgy, hogy a helyi innovációk útján meglepetéseket is okoznak a reformereknek. Miközben a leegyszerűsített reformretorikával tehát nehezen tudok azonosulni, az is aggodalomra adhat okot, hogy a kormányfőváltás óta, továbbá az ellátásszervezői reformjavaslat napirendről való lekerülése óta a fennálló viszonyokat konzerváló nézetek látszanak uralkodóvá válni.
A tavaly decemberi népszavazás kórház-privatizációval kapcsolatos eredménye viszont azt mutatta, hogy az emberek a kis lépésekből sem nagyon kérnek…
Természetesen minden reform esetében számolni kell azzal, hogy miközben hosszú távú, kormányzatokon átívelő változásokat kíván előidézni, a politikai feszültségek és kockázatok rövid távon jelentkeznek. Ezért érthető, hogy a kormányok ódzkodnak tőlük. Ebből az következik, hogy szélesebb konszenzusra volna szükség. De a fő kérdés mégis az, hogy mi lenne a reform célja, és ma Magyarországon erről sincs szakmai és politikai konszenzus. Elméletileg különböző célokat lehet beazonosítani. Az egészségügy legyen olcsóbb. Vagy: honosítsuk meg itt is a magántulajdont és a piacgazdaságot, ami persze furcsa cél, mert a piac csak egy eszköz. Van, aki szerint a reform célja az kell hogy legyen, hogy hatékonyabban érvényesítsük a társadalmi egyenlőség szempontjait. Mások szerint az egészségügyi reform célja az, hogy javítsuk a lakosság általános egészségi állapotát. Ezek mind értelmes célok, de az egyes célokhoz rendelhető megoldások nem feltétlenül esnek egybe. A fogyasztói preferenciákat hangsúlyozó és a fizetőképes kereslethez differenciáltan igazodó egészségügyi rendszer víziója és a szükségletekben, illetve a szükségletek értékelésében gondolkodó társadalompolitikai megközelítés között nehezen feloldható feszültség áll fenn.
A centralizáció-decentralizáció feszültségeiről már esett szó. Milyen más strukturális feszültségek vannak?
A centralizáció-decentralizáció problémájával csak arra akartam utalni, hogy nálunk a bismarcki és az állami egészségügyi rendszer logikája keveredik, gyakran ellentmondásos módon, de hozzá kell tegyem, ebből nem következik, hogy valamiféle vegytiszta rendszert kéne előállítanunk. A másik jól beazonosítható feszültségforrás, hogy a magyar egészségügyi rendszer még mindig alapvetően kórházcentrikus. 1996-ban ugyan sor került egy mechanikus ágyszám-csökkentésre, de az alapszerkezeten ez nem változtatott, és még mindig jelentős többletkapacitásról beszélhetünk. Ehhez képest Magyarországon minőségében és tartalmában elégtelen a járóbeteg-ellátás, igen korlátozott a napi sebészet szerepe, amelyik más országokban domináns szerepet kezd betölteni a tervezhető sebészeti beavatkozások területén. Súlyos gond, hogy nálunk még mindig nagyon alacsony szintű az alapellátás betegmegtartó képessége: azokat a betegeket, akiket az alapellátásban is el lehetne látni, továbbküldik szakorvoshoz, akiket pedig lehetne kezelni járóbeteg-szakrendelésen, a kórházi fekvőbeteg-ellátásba terelik. Ez egy feje tetejére állított struktúra, annak ellenére, hogy a kilencvenes évek eleje óta jelentős erőfeszítéseket tettek annak érdekében, hogy nőjön az alapellátás, a háziorvosi ellátás presztízse. Egy szétaprózott rendszer tünetei ezek, amelybe nincs beiktatva olyan szereplő, aki nem valamely egészségügyi intézmény, hanem egy lakosságcsoport ellátásának a menedzsere. Az irányított betegellátás bevezetése ezt a hiányt részben elkezdte pótolni, de még ma is az a jellemző, hogy aki teheti, nem a rendszerre bízza magát, hanem ismerőseihez fordul, akiknek pedig nincsenek ilyen kapcsolatai, azok meg olykor hoppon maradnak. Tehát van egy bonyolult, áttekinthetetlen rendszer változó és kiszámíthatatlan minőséggel, amit nem is ismerünk, amelyikkel szemben önmagunkat kiszolgáltatottnak érezzük, és próbáljuk valamilyen szinten megszervezni a saját ellátásunkat.
Mi a helye és a szerepe a hálapénznek a rendszerben? Egyáltalán mekkora hányadát képviseli az egészségügyi „kiadásoknak”?
A mértékére nagyon nehéz becslést adni. Egyes számítások szerint évente 30-60 milliárd forint közé tehető a hálapénz összege, ami a szűkebben vett szolgáltatási kiadások 5-10%-át képviseli. Mindenesetre meghökkentő, hogy a hálapénz enynyire szívósan tartja magát. Ebben nyilván szerepe van a hiánygazdaságból örökölt reflexnek, amikor a jó farmert, a jó magnót és a rendes orvost is csak pult alól lehetett beszerezni, de talán ez valamiféle agrárius-feudális hagyomány megnyilvánulásának is tekinthető, amikor az emberek úgy tekintenek az orvosra, mint varázslóra, akinek a jóindulatát nem árt külön megvásárolni. A hálapénz szempontjából Magyarország még a hozzánk hasonló helyzetben lévő volt szocialista országokhoz képest is minden bizonnyal extrém példa. A hálapénz-jelenség érdekessége az, hogy a magyar egészségügyi rendszer elégtelen működése szempontjából nemcsak következménynek tekinthető, hanem legalább annyira számos anomália okának is. Például jórészt ennek köszönhető az osztályos rendszer szívós fennmaradása is: a szakma meghatározó szereplői kisebb, hálapénz-vadászatra alkalmas feudumokra osztják föl egymás közt a terepet. Több más ponton is torzító hatással bír, hiszen például a pazarlás egyik fő forrása. Az orvos a saját bevétele szempontjából kalkulálja a tevékenységek és a felhasználandó erőforrások költségeit, miközben ezeknek az erőforrásoknak nem ő a gazdája. Így állhat elő az a helyzet, hogy miközben a csőd szélére kerülhetnek intézmények, az orvos magas plusz jövedelemre tehet szert a hálapénz révén. Jól látható a gazdagság és szegénység, a kiszolgáltatottság, a pazarlás és a szűkösség különös szimbiózisa, amit a hálapénz tart egyben. De miközben a hálapénz virul, az utóbbi években megjelent egy új korrupciós forma, ami lassacskán túlszárnyalja a hálapénz mértékét is, nevezetesen a beszállítói korrupció.
Ez mit takar?
A beszállítói korrupció nem más, mint amikor a nagy, egészségügyi eszközöket, gyógyszereket gyártó és forgalmazó cégek különféle kedvezményekkel és juttatásokkal ráveszik az orvosokat arra, hogy az ő termékeiket rendeljék meg, írják föl, és így igyekeznek növelni a piaci részesedésüket. Ennek mértékéről még olyan hozzávetőleges becsléseink sincsenek, mint a hálapénzről, de annyi bizonyos, hogy megállíthatatlanul és nagy sebességgel tenyészik.
Mi van a jelenség hátterében?
Van egy közfinanszírozási egészségügyi rendszer, ahol a szolgáltatói oldalon gyenge tulajdonosok vannak, a másik, azaz a kínálati, beszállítói oldalon pedig tőkeerős multik, akik a korrupció változatos formáit fölhasználva próbálják az utalványozó orvosokat megnyerni. Ma már az sem ritka, hogy kvázi-szerződéseket kötnek, amiben a fölírt gyógyszer mennyisége után az orvos részesedést kap. Ezeknek a kiadásoknak a tetemes részét közvetlenül a gyógyszerkassza állja, másik részét az ellátó intézmények, a kórházak tulajdonosa, vagyis az állam, illetve az önkormányzat. Természetesen a végén a járulékfizetőkön, vagyis rajtunk csattan az ostor. A jelenséget értelmezhetjük a gyenge tulajdonosok által felügyelt köztulajdon korrupciós megcsapolásaként. Egy másik megközelítés alapján pedig az úgynevezett „harmadik fél fizet” problémájának kóros leképeződéséről beszélhetünk. A beszállító és az orvos extraprofitját egy, a tranzakcióban részt nem vevő és azt befolyásolni nem tudó fél, a biztosító, végső soron a járulékfizető állja. Lényegében a biztosítás egyik alapproblémájáról van szó. Nem a felhasználó viseli közvetlenül a költségeket, és egy olyan szereplő dönt, aki szaktudása okán domináns szerepben van, és szinte korlátlan a lehetősége arra, hogy a költségeket egy harmadik félre hárítsa.
Hogyan lehet ez ellen védekezni?
Az egyik lehetőség az, hogy az állam megpróbálja szabályozni például a gyógyszerpiaci kínálatot, különféle ösztönzőkkel igyekszik rávenni a felhasználókat a generikus gyógyszerek alkalmazására, amelyek olcsóbbak. Magyar viszonylatban ennek azért is van különös jelentősége, mert a magyar gyógyszeripar talpon maradását éppen a generikus gyógyszerek gyártása biztosította. A másik, amivel operálni lehet, hogy a költségeket valamilyen módon a döntéshozóra, vagyis a megrendelőre terhelik. Erre volt kísérlet például a briteknél, ahol a háziorvoshoz telepítették a körzetbe tartozó lakosság gyógyszerkasszáját. Az orvos ebből a kasszából gazdálkodhatott, és ha megtakarítást ért el, azt a saját szolgáltatásaira átcsoportosíthatta. Ezzel érdekeltté tették a megtakarításban. A magyar irányított betegellátási rendszernek szintén része a gyógyszerkassza döntéshozókhoz való telepítése. Így tehát megint oda jutunk el, hogy a betegellátás költségérzékeny menedzselésére van szükség.
Beszéljünk a tavaly decemberi népszavazás kissé elfeledett kérdéséről, a kórház-privatizációról. Hogyan szavaztál?
Nemmel szavaztam, vagyis nem támogattam, hogy állítsák le a privatizációt az egészségügyben, és hogy mindenképpen maradjanak a jelenlegi szolgáltatók az önkormányzatok tulajdonában.
Mi volt ennek a szavazásnak a tétje? Mit akadályozhatott volna meg, ha érvényes, és helyes lett volna-e azt a várható fejleményt megakadályozni?
Abban az értelemben, ahogyan ezt megpróbálták sulykolni, hogy valami radikális és ellenőrizhetetlen privatizációs folyamatnak kellett az utolsó pillanatban elejét venni, nem volt tétje. Többek között azért sem, mert ennek a privatizációs folyamatnak a föltételei meglehetősen korlátozottak a mai rendszerben.
Milyen feltételek nem adottak?
A jogi feltételek részben adottak, mert jelenleg az önkormányzatok elvben szabadon rendelkezhetnek a tulajdonukkal, ami pedig a nem önkormányzati tulajdonban lévő szolgáltatókat illeti, azokra is az államháztartási törvény által megfogalmazott általános privatizációs szabályok vonatkoznak. Tehát ebben az értelemben nem beszélhetünk jelentős jogi korlátokról. A gazdasági korlátok azonban már jelentősebbek: a jelenlegi finanszírozási rendszerben – többek között azért, mert elkülönül egymástól a működési és a beruházási kiadások finanszírozása – a magánbefektetések megtérülési kilátásai meglehetősen korlátozottak. Ha még ettől a problémától el is tekintünk, komoly közgazdász a legjobb lelkiismerete mellett sem lett volna képes a népszavazási kérdésre igennel szavazni, mert a privatizáció vagy a kórházak önkormányzati tulajdona önmagában többféleképpen valósulhat meg. Számos módon lehet egyrészt magántulajdont vagy magánszereplőket bevonni az egészségügyi ellátó rendszerbe, a köztulajdonú és közfinanszírozási ellátó rendszerbe is, eltekintve attól a szélsőséges esettől, amikor tokkal, vonóval, állóeszközöstül új tulajdonos kezébe kerül a szolgáltató. Például lehetséges, hogy csak annyi történik, hogy a köztulajdonban lévő szolgáltató új befektetés formájában gyakorlatilag közvetve magánhitelhez jut, mondjuk azáltal, hogy egy új szárnyat egy magánbefektető épít föl és ad bérbe. A privatizáció magában foglalhatja a funkcionális privatizációt is, amikor az állóeszközök köztulajdonban maradnak, de a szolgáltatás működtetését egy vállalkozói csoport gyakorlatilag koncessziós szerződés formában végzi.
Ha jól értettem, az épületek eladásáról nem volt szó…
Az igenre buzdító kampány azt a rémképet festette a falra, hogy a kórház-privatizáció nem más, mint hogy elkótyavetyélik az ingatlanokat, megveszik arab befektetők, hogy luxusszállodákat építsenek a kórházak helyére, az emberek pedig az árokparton elhagyatva meghalnak. A privatizáció réme ebben a leegyszerűsített formában jelent meg, holott valójában a tőkebevonásnak és a magánmenedzsment megjelenésének a változatos formáiról beszélhetünk. Közgazdasági értelemben így nem is értelmezhető az, ahogyan erről a közbeszéd folyt. Végtére is a Csatornázási Művek is hasonló konstrukcióban működik Budapesten: az eszközállomány a főváros tulajdonában van, amit egy magánmenedzsment üzemeltet.
Ám ha a részvétel nagyobb, a nemek elsöprő többséggel győztek volna…
Ma Magyarországon a közvéleményben uralkodó nézetnek tekinthető, hogy komoly aggodalommal kell nézni a privatizációt az egészségügyi szektorban. Ezt lehet magyarázni a demagóg politikusok és a tájékozatlan közvélemény egymásra találásával, de én azért színesíteném a képet. Tölgyessy Péter írt a kormányfőváltás környékén egy cikket a Népszabadságban, aminek egyik kitétele az volt, hogy miközben az úgynevezett reformértelmiség több mint egy évtizede folyamatosan a radikális, neoliberális ihletettségű reformok kiterjesztését sürgeti, figyelmen kívül hagyja azt az új realitást, hogy a többség éppenséggel a piaccal szembeni védelmet kéri számon a kormányon. A népszavazás eredménye a jóléti elkötelezettségeket is vállaló közpolitika iránti igény kifejeződéseként is értelmezhető. A népszavazás előtti közvélemény-kutatások azt tükrözték, hogy az emberek ugyanakkor elégedetlenek az egészségügyi rendszerrel, és nő az igény, hogy a kormányok kezdjenek ezzel valamit. Az egészségügy az utóbbi években egyre előrébb kerül az emberek prioritási rangsorában, holott a kilencvenes években még nem szerepelt az élbolyban, de az is látható, hogy mindenekelőtt az államtól várják a minőségi egészségügyi ellátás garantálását, az államtól várják az egészségügyi szolgáltatásokhoz fűződő biztonságigény kielégítését. Elégedetlenség a színvonal miatt és félelem a biztonság elvesztésétől. Elég paradox, hogy annak a rendszernek a biztonságát féltik, amellyel másfelől elégedetlenek.