Interjúalanyunk a napokban védi meg kandidátusi disszertációját az egészségügyi finanszírozás nemzetközi összehasonlító elemzésének tárgykörében.
Beszélő: A szakemberek egy része azt mondja, hogy az egészségügyben olyan árrobbanás várható, amely szétzilálhatja a társadalombiztosítás költségvetését. Némelyek úgy vélik, hogy az egészségügy költségét vissza kellene tenni az állami költségvetésbe, ahol 1990 előtt volt.
Orosz Éva: Azzal kezdeném, hogy a nyolcvanas évek közepétől az egész reformgondolkodás nagyon leszűkült a finanszírozásra, és ezt zsákutcának, kényszerpályának tartom. Az egészségügy tulajdonképpen három fő kihívással néz szembe. Az egyik ilyen a lakosság drasztikusan romló egészségi állapota, melynek okai elsősorban az egészségügyi szférán kívül keresendők: a szegénység problémavilágában, a környezeti ártalmakban, a munkahelyi körülményekben, a lakáshelyzetben, a táplálkozási szokásokban.
A másik problémakör: a ráfordítás mértéke. Nagyon keveset, még mindig kevesebbet költünk az egészségügyre, mint egy hozzánk hasonló vagy összehasonlítható fejlettségű nyugat-európai ország, de nem nagyon látszik, hogy honnan lehetne többet költeni. Becslések szerint most a GDP-nek kb. 5,5 százalékát költjük egészségügyre – ebben már benne van a hálapénzre vonatkozó becslés is. De a fő probléma még csak nem is az, hogy jelen pillanatban nagyon keveset költünk, hanem az, hogy a hatvanas-hetvenes években költöttünk nagyon keveset. Akkor lett volna lehetőség arra, hogy a GDP-ből nagyobb mértékben részesedjen az egészségügy. Az akkor elmaradt fejlesztések hiányoznak most a leginkább.
A harmadik kihívás az egészségügy belső működési válsága, strukturális problémái. Közismert az alapellátás fejletlensége, a megelőzés hiánya, a környezet-egészségügy hiánya, a túlzott kórházcentrikusság. Rossz helyen vannak az ágyak, az orvosok nem ott, ahol kellene. Idetartozik a hálapénzkérdés, az orvosok alacsony hivatalos fizetése, egyszóval, az egészségügy belső működési válsága. Jelenleg a másik két kihívástól függetlenül foglalkoznak az egészségügy finanszírozásának reformjával, és ez zsákutca. Ha megjavítanánk is az egészségügy finanszírozását, az eredmény nem fog az egészségi állapot javulásában jelentkezni, amikor a munkanélküliség robban, az egyenlőtlenségek növekednek, az elszegényedés felgyorsul, és fel sem merül, hogy olyan új programok kellenének, amelyek ezekre is hatnak.
Mármost, ami közvetlenül a te kérdésedet illeti: gondoljunk bele, hogyan hat a gazdasági versenyképességre, ha nem költségvetésből, hanem társadalombiztosításból vagy biztosítási járulékból finanszírozódik az egészségügy. Ez azt jelenti, hogy az egészségügy terhei közvetlenül rárakódnak a bérköltségre, tehát valószínűsíthető, hogy ez a gazdasági versenyképesség szempontjából hátrányosabb, mint ha a költségvetésből finanszíroznák, mint ha fokozott mértékben a fogyasztáshoz kapcsolódó adózáshoz kapcsolódna. Ez a probléma sincs komolyan átgondolva.
Beszélő: Térjünk vissza oda, hogy miért kerül át az egészségügy a társadalombiztosításhoz.
O. É.: Szerintem végig nem gondolt lépés volt. Annak érdekében, hogy a nemzetközi pénzügyi szervezetek felé kisebb költségvetést tudjanak produkálni, kicseréltek két tételt. Mert nyilvánvaló, hogy kisebb nyomást gyakorol a költségvetésre a családi pótlék, mint az egészségügy, ahol a technikaigényesség és a modem technika tulajdonképpen kritikátlan alkalmazása igen nagy költségfelhajtó tényező. Másrészt az alternatívákat akkor még más politikai feltételek mellett értékelték. Ugyanis nem az a lényeg, hogy az egészségügyet honnan finanszírozzák, hanem az, hogy ez milyen politikai keretek között történik. Finnországban, Svédországban például elfogadható költségvetési finanszírozás működik. A belső működési, finanszírozási módszerek sokkal inkább befolyásolják a hatékonyságot. Tulajdonképpen a kötelező biztosítás is felfogható címkézett adózásnak, aminek az az előnye, hogy az állampolgár tudja, hogy a pénze mire megy, és akkor talán szívesebben adja. Viszont megvan az a hátránya, hogy így nincs önkormányzati mérlegelési lehetőség abban, hogy hová is helyeznék a hangsúlyt az oktatás, a környezetvédelem és az egészségügy között. A társadalombiztosítás reformjának mostani parlamenti vitájában ez a lehetőség már fel sem merült. Felvethették volna ezt az önkormányzatok, ha más helyzetben lettek volna, ha lett volna egy olyan szövetségük és szerveződésük, amelyik igazán ellensúlyt tudott volna képezni a központi hatalommal. Ami a költségrobbanást illeti, azt nem a finanszírozás módszereivel lehet kezelni, hanem azzal, ha a kemény strukturális döntéseket, tehát, mondjuk, bizonyos kórházi osztályok bezárását vagy csökkentését, a tulajdonos vagy a finanszírozó meglépné, vagy akár szerződéseken keresztül is kikényszerítené a kórházaktól. Megjegyzem, nincs is megfelelő információnk arról, hogy ezek a felesleges kapacitások hol vannak, hogyan mérhetők.
Beszélő: Mondják, hogy a biztosítási alapon finanszírozott egészségügynek az a hátránya, hogy a szolgáltatónak érdeke minél több szolgáltatást elvégezni és elszámolni a biztosító felé. Ez egyrészt megdrágítja az egészet, és nem is különösebben egészséges, mert nagyon sok olyan beavatkozást, műtétet vizsgálatot végeznek el, ami nem igazán szükséges. Kimutatható, hogy Amerikában a biztosítási finanszírozás miatt sokkal több műtétet végeznek el, mint amennyi szükséges lenne.
O. É.: Maradva az amerikai példánál: nem a biztosítási finanszírozás miatt történik ez, hanem azért, mert a biztosító szolgáltatási díjtételek alapján fizet. Fizethet így az állam is, az önkormányzat is meg a biztosító is, és akkor valóban az a helyzet állhat elő, amit mondtál. Viszont a biztosító is finanszírozhat olyan módon, hogy ez az ösztönzés kisebb, vagy meg sem jelenik, pl. fejkvóta alapján, ha mondjuk aszerint fizet a biztosító, hogy hányan iratkoznak fel az orvos listájára. Akkor viszont esetleg arra nem ösztönöz, hogy igazán színvonalas ellátást nyújtson. Nincs igazán jó finanszírozási módszer. Ezt fontos tudni. Mindegyiknek vannak hátrányai meg előnyei, a kettő kombinációját kellene kialakítani. Például úgy, hogy a jövedelem egy része fejkvótából származik, a másik része pedig olyan szolgáltatásokat, pl. szűrővizsgálatokat vagy gondozási tevékenységet honorál, amelyeket szakmailag fontosnak tartunk. Most az ügyeletes javaslat a fejkvótának, a lakosság becsült egészségi állapotának és az orvos szakmai végzettségének a kombinációját tartalmazza, és véleményem szerint, bár a mutatónak az egészségi állapotra vonatkozó része nagyon megkérdőjelezhető, az alapirány elfogadható.
Mindazonáltal nagyon is elképzelhető, hogy semmilyen hatása nem lesz az új finanszírozási módszernek, mert a hozzákapcsolódó pénz olyan kicsiny, hogy továbbra is a hálapénz fogja meghatározni a folyamatokat. Igazán jelentős forrásbővülés nélkül ez csak játszadozás a finanszírozási technikával. Sokkal őszintébben meg kellene mondani, hogy itt jelentős változás nem várható, nem látható, hol vannak annak a pénznek a forrásai, amelyre szükség lenne.
Beszélő: Mindenesetre olyan finanszírozási alternatíva nincs, ami a hálapénzt kiküszöbölné?
O. É.: Lehet, hogy van, de én nem tudok róla, és sajnos ilyennel én sem tudok szolgálni.
Beszélő: Január 1-jével be akarják vezetni azt, hogy 30 napig a munkaadó fizesse a betegszabadságot, a táppénzt. Ennek milyen negatív, illetve pozitív hatásai vannak?
O. É.: Ennek a javaslatnak a hatása borzasztó módon függ attól, hogy milyen országban, milyen körülmények között történik egy ilyen változás. Erre vannak nyugati példák, de ott nagyon erős szakszervezetek működnek, és a kollektív szerződésben benne van, hogy a munkáltató az első két hétben vagy öt hétben a teljes jövedelmet fizeti a munkavállalónak, és a szakszervezet elég erős ahhoz, hogy ne kerülhessen valaki az utcára azért, mert gyengébb az egészségi állapota, több táppénzt kellene neki fizetni. Magyarországon várható előnyei nagyon ellentmondásosak lehetnek. Például jelenleg sokan úgy vannak táppénzen, hogy különben munkanélküli-segélyen lennének. Tehát a munkanélkülivé válás előtt kiíratják magukat. Hivatkozni szoktak rá, hogy túlzott lenne az igénybevétel. De én még nem láttam megbízható felmérést arról, hogy melyik a nagyobb, az ún. táppénzcsalás vagy az igénybe nem vett táppénz, tehát az, hogy az emberek nem mennek el táppénzes állományba, mert nem tudják elviselni a jövedelemcsökkenést, vagy félnek attól, hogy esetleg munkanélkülivé válnak. Még egy előnye lenne: ez ösztönözheti a munkaadókat, hogy próbáljanak egészségesebb munkakörülményeket létrehozni. De hát ez csak elvi lehetőség. Sokkal valószínűbbnek tartom az ellenkező hatást, és az viszont nagy veszély, hogy a gyengébb egészségi állapotúak könnyebben válnának munkanélkülivé, a munkáltató igyekezne megszabadulni azoktól, akiknek sok táppénzt kellene fizetni. Ez mindenesetre nagy visszaesést jelenthetne bizonyos rétegek szociális biztonságában. Előnyként szokták még említeni, hogy ezzel csökkenteni lehetne a biztosítási járulékot…
Beszélő: A költségvetési előirányzat ilyen ellentételezést nem ajánl. A költségvetési előirányzatból kiderül, hogy az ez évi táppénz a tervezettnél még valamivel kevesebb is lesz, a tervezett 29,4 helyett 29 milliárd. Ez összesen 19 százalékos növekedés az elmúlt évhez képest, ami alig több, mint fele az inflációnak.
O. É.: Egyébként Nyugaton sem általános ez a módszer. Egyes országokban valóban a munkáltató fizeti az első néhány hetet, pl. Dániában, NSZK-ban, Norvégiában, de számos országban, Olaszországban, Svédországban, Finnországban nincs ilyen – változatos a kép. Azt hiszem, hogy ez egyszerű járuléknövelési akció lehet a társadalombiztosítás részéről.
Kapcsolódó cikkek
- Belföld [7]