Vigyázó szemünket vessük Angliára!
Angliában a lakosság egészségügyi ellátását az adókból finanszírozott ingyenes állami szolgálat biztosítja, amit a konzervatívok hevesen bírálnak. Az 1980-as évek elejétől Mrs. Thatcher kormányának retorikáját is a piac, az egészségügy privatizációjának jelszava uralta, csakúgy, mint most a mienket. A legtöbbet hangoztatott célkitűzés az volt, hogy a költségvetési finanszírozásról térjenek át a biztosításon alapulóra. Az elképzelés nem volt vadonatúj, az Angol Orvosszövetség már 1970-ben előállt hasonló javaslattal. Amikor azonban tényleges döntésre került sor 1989-ben, Mrs. Thatcher nem javasolta az addigi rendszer feladását. A szakértők egybehangzóan azt állították ugyanis, hogy az egészségügyi kiadások növekedésének féken tartására a költségvetési finanszírozás alkalmasabb. De legalább ekkora súllyal esett latba az a körülmény, hogy az Állami Egészségügyi Szolgálat még mindig nagy népszerűségnek örvend, s a lakosság nagy többsége ellenzi az egészségügyi ellátás privatizálását. Retorika ide, propaganda oda, a finanszírozás maradt úgy, ahogy volt, s az angol egészségügyi reform inkább az orvosi szolgáltatás szervezését vette célba.
A fejlett nyugati országokban a 70-es évek közepén egészségügy-politikai korszakváltás következett be, azóta is tart az útkeresés időszaka.
A 70-es évek közepéig az egészségügyi szektor kiadásai látványosan növekedtek, főleg a közpénzek áramlottak be az egészségügyi szférába. Jelenleg a nyugat-európai országokban az egészségügyi kiadások 70-90 százaléka közpénzekből származik. Az USA kivételével általánossá vált a közfinanszírozás révén biztosított egészségügyi ellátás. Nyilvánvaló, hogy az egészségügyi kiadások a gazdasági növekedést jelentősen meghaladva – az országok többségében 60-80 százalékkal – nem növekedhetnek a végtelenségig. A hirtelen fordulatot, vagyis azt, hogy az egészségügyi kiadások korlátozása került a középpontba, külső okok magyarázzák, mindenekelőtt a gazdasági növekedés megtorpanása a 70-es évek elején.
A 80-as évek egyik alapvető tanulsága, hogy a közfinanszírozáson alapuló nyugat-európai egészségügyi rendszerek alkalmasnak bizonyultak a kiadások növekedési ütemének lefékezésére, ezzel szemben az USA magánfinanszírozáson alapuló egészségügyi rendszere nem volt képes erre – jóllehet a 70-es évek közepe óta az amerikai egészségpolitika a kiadások csökkentését első számú céljának tekintette. Az USA-ban az egészségügyi kiadások GDP-hez viszonyított aránya a 80-as évek folyamán is folyamatosan emelkedett, jelenleg már eléri GDP 12 százalékát, folyamatos növekedése már a gazdaság versenyképességét veszélyezteti.
Milyen piac az egészségügyi?
A piac szerepére vonatkozóan két alapvető megközelítés létezik: az egyik szerint az egészség és az egészségügyi ellátás hasonló más javakhoz. A másik – Európában uralkodó – irányzat kiindulópontja szerint az egészségügyi szolgáltatások piaca alapvetően különbözik más javak piacától. Az egészségügyi szolgáltatás természetéből fakadóan a szolgáltató, az orvos információfölényben van, vagyis a fogyasztó, a páciens nem rendelkezik megfelelő információval a racionális döntés meghozatalához. Az alapvető döntést az orvos hozza meg, így mint a páciens „képviselője” vásárlóként is megjelenik. A keresleti oldal fő meghatározója tehát az orvos. Viszont az orvos mint szolgáltató a kínálati oldal szereplőjeként is megjelenik. A kereslet és a kínálat tehát – az egészségügyi szolgáltatás jellegéből eredően – nem a piac két oldalát képviselő, egymástól független erők. Nem áll fenn a szabad piac működésének legalapvetőbb feltétele. Ebből következően az egészségügyben alapvető feladat a munkaerő és a szolgáltatások árának, mennyiségének és a minőségének szabályozása. A szabályozást végző szereplő nemcsak az állam lehet.
Másképpen megfogalmazva: elemi kérdés, hogy olyan szereplő, aki az egészségügyi szférában van – a keresleti oldalon –, ellenerőt képes kifejteni a szolgáltatókkal szemben.
A 80-as évek tapasztalatai azt mutatják, hogy a nyugat-európai egészségügyi rendszerekben a közfinanszírozó, a „kollektív vásárló” megfelelő erővel rendelkezik ahhoz, hogy a szolgáltatókkal folytatott alkutárgyalások során befolyásolni tudja a kiadások alakulását.
Az USA-ban a magánbiztosítók nem avatkoznak be a szolgáltatás struktúrájának alakításába, rendszerint nem is állnak a szolgáltatóval kapcsolatban, hanem csak a pácienssel. Egymással versenyezve a piaci részesedésért, nem képviselnek közös ellenerőt a szolgáltatókkal szemben, a szolgáltatások árainak növekedését pedig általában továbbhárítják a biztosítást vásárlókra, a munkáltatókra. A probléma érzékeltetésére néhány adat az USA-ban a munkáltatók egészségügyi kiadásainak az adózás utáni profitjukhoz viszonyított nagysága 1965-ben 14 százalék, 1987-ben pedig 94 százalék volt.
A hazai reform
Ma Magyarországon az egészségügy minden szereplője – többnyire jogosan – elégedetlen a közfinanszírozás, a társadalombiztosítás jelenlegi állapotával. Sokan úgy vélik, hogy a megoldást a magánbiztosítás fokozott kiterjesztése jelenthetné.
Félő, hogy lehetőségeink megfelelő tisztázása nélkül fogunk választani a két irány között:
a) alapjában közfinanszírozáson (kötelező biztosításon és részben költségvetési finanszírozáson) alapuljon az egészségügyi rendszer, s csak kiegészítő vagy marginális szerepet játsszon a magánbiztosítás és a profitérdekeltségű intézmények, mint Nyugat-Európában;
b) vagy: a közfinanszírozás inkább csak a szolgáltatások egy minimális körének biztosítására és a szegények ellátására szorítkozzon (hasonlóképpen az USA-beli rendszerhez), s radikálisan nőjön meg a magánfinanszírozás, a magánbiztosítás aránya.
A két irány megegyezik abban, hogy plurális egészségügyi rendszerre van szükség, azaz a közösségi és magánintézmények, a közösségi és magánfinanszírozás együttesére, de alapvető különbséget mutat abban, hogy a magánbiztosítás kiegészítő szerepet játszik-e, vagy pedig alternatívája a kötelező biztosításnak.
Mi is a kötelező, és mi a magán?
A kötelező biztosítás attól kötelező, hogy törvény írja elő: az egyének (és munkáltatóik vagy egyéb szervezeteik) milyen módon és mértékben járulnak hozzá az egészségbiztosítás pénzalapjához, és milyen szolgáltatásokra jogosultak. Nem jelenti azt, hogy csak egyetlen nagy centralizált intézmény működtetheti. Intézményrendszere lehet decentralizált, működtethetik nonprofit magánintézmények is.
Bevételi forrásként pedig – ahogyan Kopácsi Sándor és Kemény István is javasolja – jelentős szerepet kellene kapniuk a fogyasztási adóból származó bevételeknek, mert így lehetőség nyílna a járulékok csökkentésére is.
A következőkben szeretném felvázolni, milyen hatásokat eredményezne, ha jelentős eltolódás következne be a magánfinanszírozás javára, azaz csak a szolgáltatások minimumszintjét fedezné a kötelező biztosítás.
Számos átmeneti pozitívum vitathatatlanul jelentkezne: például csökkenteni lehetne a biztosítási járulékot, ami a vállalkozókat, munkáltatókat egy darabig kedvezően érintené. Az államháztartás adatait tekintve kedvező volna, hogy mind a kötelező egészségbiztosítás kiadásai, mind a hiánya csökkenne. De milyen egyéb hatások állnak ezekkel a rövid távú előnyökkel szemben a másik oldalon?
Minden valószínűség szerint a magánbiztosítás vásárlásában a csoportos forma dominálna, ami elsősorban a munkahelyhez kötődne, azaz a munkáltató lenne a fő vásárló. A magánbiztosítás jelentős térnyerésével az egészségügyi munkaerőpiacon és a szolgáltatások piacán megszűnne a kötelező biztosítás, azaz a kollektív vásárló meghatározó pozíciója. Ennek következtében a szolgáltatók, orvosok folyamatosan emelni tudnák a szolgáltatások árait. A biztosítók a növekvő árakat a biztosítási díj emelésével át tudnák hárítani a biztosítást vásárlókra, azaz elsősorban a munkáltatókra. A biztosítási díj növekedése a vállalati jóléti kiadások, a munkaerő költségeinek a növekedését jelentené, így rövidesen minden valószínűség szerint, ugyan más formában, de újra jelentkezne az a probléma, hogy a gazdaság, a munkáltatók szempontjából túl magasak az egészségbiztosításra kifizetett pénzek: ebben az esetben a magánbiztosítás díja, és nem a kötelező biztosítási járuléka.
De hiányozna az a szereplő (a kollektív vásárló), aki ellenerőt lenne képes kifejteni a szolgáltatókkal szemben. Intézményesülnének azok az érdekek, mechanizmusok, amelyek a kiadások korlátozását megakadályozzák. Ez nyilvánvalóan a szolgáltatók és a magánbiztosítók érdeke.
Ma Magyarországon paradox módon a munkáltatók és a kormányzat pénzügyi körei a fő szószólói egy olyan rendszer kialakításának, amely hosszabb távon leginkább az ő érdekeiket sérti. Ez a rendszer olyan strukturális változásokat indíthat el, amely ellenőrizhetetlenné, korlátozhatatlanná teszi a kiadásokat. A magánbiztosítás jelentős szerepére irányuló javaslatok (ismét) rövid távú érdekeket elégítenek ki, a hosszú távú strukturális hatásokat (mint általában, most is) figyelmen kívül hagyja a politika.
Mivel az orvosoktól részben a magánbiztosító, részben a kötelező biztosító vásárolna, a szolgáltatások ára a kötelező biztosítás által fizetett díjakra is kihatással lenne. A gazdagabb rétegek, amelyek a magánbiztosításban megfelelő ellátást kapnának, nem igazán támogatnák, hogy a kötelező biztosítás járulékai vagy az adóbevételek növekedjenek. Így a kötelező biztosítás forrásai vagy elmaradnának a növekvő áraktól, vagy egyáltalán nem bővülnének, ami viszont a szolgáltatások mennyiségének és minőségének csökkenéséhez vezetne. A kötelező biztosításra elsősorban az időskorúak, a legszegényebbek ellátása hárulna. Ezek a rétegek kiszorulnának a kötelező minimumon felüli ellátásból, aminek ráadásul még a színvonala is egyre jobban elszakadna a magánbiztosítás keretében elérhető szolgáltatásoktól.
A munkahely függvénye lenne tehát, hogy kinek milyen színvonalú a biztosítása, illetve, hogy egyáltalán van-e. Igen rossz helyzetbe kerülnének a kisvállalkozások egy jelentős részének alkalmazottai. Ennek a rendszernek a lényegéhez tartozik az is, hogy a munkáltató „előjoga”, milyen biztosítást vásárol. Azok a rétegek maradnának biztosítás nélkül (vagy rendelkeznének a rosszabb feltételeket nyújtó biztosítással), amelyek egészségi állapota általában rosszabb, tehát éppen a legnagyobb szükségük lenne az ellátásra.
A végeredmény súlyos egyenlőtlenségeket hordozó, több részre szakadt (fregmentálódott) egészségügyi rendszer lenne. Ez gyakran – mondjuk krónikus betegség esetén – az élet más szféráiban is komoly nehézségeket okoz. Például lényegesen nehezebben változtathatna munkahelyet.
Nem az a probléma, hogy egyáltalán kialakulnak-e egyenlőtlenségek – azok ugyanis már kialakultak az államszocialista egészségügyben. Nem is akármilyen méretekben, és nem csupán társadalmilag, hanem területileg is. A kérdés valójában az, hogy az egyenlőtlenségek további fokozódását és intézményesülését bátorítjuk-e, vagy olyan struktúrák kialakítására törekszünk, amelyek nem akadályozzák (hanem esetleg segítik) az egyenlőtlenségek mérséklését.
Persze kívánatos, hogy differenciált és tovább differenciálódó társadalmunkban a hivatalos egészségügyben is kialakuljanak azok az intézmények, amelyek lehetővé teszik, hogy a gazdagabbak hozzájuthassanak olyan körülményekhez és szolgáltatásokhoz is, amelyet a kötelező biztosítás nem képes nyújtani. A nyugat-európai országok tapasztalatai azonban azt mutatják, hogy ezt a funkciót a széles körű kötelező biztosítás (vagy az állami egészségügyi szolgálatok) mellett működő – vagy ahhoz kapcsolódó – kiegészítő magánbiztosítás be tudja tölteni.
A másik scenárió, azaz a közfinanszírozás dominanciája sem kevésbé mentes a feszültségektől, csak más típusú feszültségekkel és más társadalmi konzekvenciákkal járna.
A magyar egészségügy jelenlegi kritikus helyzete három feszültséggócból táplálkozik:
a) a lakosság 60-as évek közepe óta drámaian romló egészségi állapotából eredő szükségletek és a szolgáltatások struktúrája között nő a szakadék;
b) a kapacitások (kórházi ágyak, orvosok száma) működtetéséhez egyre kevésbé állnak rendelkezésre a pénzügyi erőforrások;
c) az egészségügyi kiadások és a gazdaság jövedelemtermelő képessége között éleződik a konfliktus.
Ez a három konfliktus szorosan összefügg. Amennyiben tehát az egészségpolitika a három konfliktus bármelyikét önmagában akarja orvosolni – és éppen ez az, ami a döntéshozókat nehéz helyzetbe hozza –, azt csak a másik, esetleg mindkét másik rovására teheti. Az együttes megoldásukra pedig egyelőre nem látszik reális lehetőség.
A vázolt két hosszú távú irány közötti választást jelentősen befolyásolja, hogy a népesség gazdagabb rétegei mennyire hajlandóak szolidaritást vállalni a társadalom szegényebb, az átalakulás terhei elől kitérni kevésbé tudó rétegeivel. Mit gondol a politikai döntéseket hozó elit arról, hogy alapvető jog-e az egészség és az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutás; kell-e szociális jogokat garantálnia a társadalomnak, és ha igen, milyeneket? Ebből a szempontból az elmúlt két év tapasztalatai nem túl sok reménnyel kecsegtetnek. Nem váltott ki jelentősebb tiltakozást az, hogy a kötelező biztosításra való jogosultságból a társadalom legelesettebb csoportjai kirekesztődhetnek. Kérdés, hogy a jelenlegi gazdasági és politikai körülmények között van-e választási lehetőség a vázolt két egészségügyi rendszer között, vagy csak sodródunk?
Kiút: a szolgáltatás reformja
Az eddigiekben a finanszírozásról volt szó. Amikor a közületi és a magánszektor szerepét vizsgáljuk, alapvető fontosságú, hogy megkülönböztessük a finanszírozást és a szolgáltatást. A közfinanszírozás dominanciája nem zárja ki, hogy a kínálati oldalon a magánintézmények legyenek túlsúlyban, vagy az önkormányzati és magánintézmények kombinációja. Valójában a legtöbb nyugat-európai országban az állam csak mint vásárló (finanszírozó) avatkozott be az egészségügyi szférába – a szolgáltatásokat jórészt változatlanul hagyta. Az egyes országok hagyományaitól függően a magánintézmények és/vagy az önkormányzatok játsszák a meghatározó szerepet. A jelenlegi nyugat-európai reformtörekvések egyik fő jellemzője a „szociális” és a „piaci” szempontok kompromisszuma: a közfinanszírozás fenntartása mellett a szolgáltatók közötti verseny ösztönzése.
A magyar egészségügyben a közfinanszírozás dominanciájának a fenntartása mellett a szolgáltatók közötti verseny fokozása, a széles értelemben vett privatizáció növelheti a szolgáltatók költségérzékenységét, ezáltal a hatékonyságot, valamint a fogyasztói igényekhez való jobb alkalmazkodást. A privatizáció fogalmába bele kell érteni az önkormányzat tulajdonában lévő kórházak nonprofit magánkórházakká alakítását, szerződéses bérbeadását, a csak működtetésükre vonatkozó menedzsmentszerződéseket stb. Jelentősen javíthatna a magyar egészségügy helyzetén az átgondolt privatizáció. Ezért különösen sajnálatos, hogy a háziorvosi rendszer bevezetésére nem úgy került sor, hogy – a gazdasági és jogi feltételek megteremtésével – az orvosok önálló szabadfoglalkozású orvosokká váltak volna. Ám kérdéses: ha a privatizáció az erőforrások növekedése nélkül megy végbe, nem történhet-e könnyen meg, hogy a várttal ellentétes hatást ér el. A privatizáció következtében a munkaerőpiacon megszűnik az állam monopszónia- (monopolvásárló) pozíciója, így növekedhetnek az egészségügyi munkaerő költségei. Továbbá a szolgáltatók közötti verseny elsősorban a technika alkalmazása terén folyik, ami további költségnövelő tényező lehet. Ha a másik oldalon azonban a kiadások szigorú korlátozása érvényesül, akkor a következmény a szolgáltatások mennyiségének és minőségének a csökkenése lehet. Tehát bekövetkezhetnek a várttal éppen ellentétes hatások: a piaci ösztönzők – bizonyos körülmények között – a minőség csökkenéséhez vezethetnek.
Eddig az egészségügy átalakításában a kézi vezérlés és a spontán folyamatok érvényesültek. Ennek „eredményei” tükröződnek a háziorvosi rendszer és a biztosítási kártya körüli káoszban, ami azonban csak tünet: a koncepcionális zavart, a konszenzus hiányát jelzi.
A konszenzusra nemcsak gazdasági szempontok és az egészségügy átalakításának szakmai megalapozása miatt lenne égető szükség. A szegénység, a munkanélküliség növekedése, tömegek egzisztenciális biztonságának megrendülése óhatatlanul széles rétegek egészségi állapotát is érinti. Ezen rétegek kirekesztése az egészségügyi ellátásból vagy annak jelentős részéből fizikai és mentális egészségük olyan romlásához járulhat hozzá, aminek hatásai az élet más szféráira is kihatnak. A konszenzus „tárgya” tehát az a kérdés is, hogy az egészségügyi rendszer átalakítása tovább fokozza-e a gazdasági átalakulás terheinek egyenlőtlen elosztását, egyes rétegek végzetes leszakadásához járulván így hozzá, vagy ellenkezőleg, az egészségügyi rendszer azoknak a társadalmi intézményeknek – nem túl széles körű – csoportjába tartozik, amelyek annak megakadályozására törekednek.
Hivatkozott cikkek
- Egészségügy [9]