(R)észérvek
Az egészségügy reformjáról gondolkodók körében meglehetősen elterjedtté vált az a .meggyőződés, hogy a rendszer hatékonyabb és célirányosabb működésének legfőbb előfeltétele a tulajdonviszonyok gyökeres megváltoztatása. Sokak szemében a gyógyító szolgáltatások mielőbbi privatizálása annál is időszerűbbnek tűnik, mert a tulajdonviszonyok átalakítása a gazdaság más területein már évek óta folyik, s megfelelő lépések híján félő, hogy az egészségügy a tőkékért folyó versenyben behozhatatlanul lemarad. Az elgondolás népszerűségét növeli az is, hogy érvrendszere egybecseng a ma Európa-szerte sokfelé hangoztatott kritikákkal, amelyek a nyugati jóléti államok válságjelenségeiért sok tekintetben a háború után kialakított s az utóbbi évtizedekben igencsak megdrágult állami egészségügyi rendszereket teszik felelőssé. E kritikák nevében mindenütt komoly erők sorakoztak fel a reprivatizációs követelések mögött, a magánszféra térnyerése nyomán kibontakozó versenytől a költségek kontrollját, illetve az igénybevétel „racionális szelekcióját” remélve.
A privatizáció mellett síkra szálló okfejtések többnyire tisztán gazdasági természetű érvekre, valamint a hazai egészségügy diszfunkcionális működéséről szerzett általános tapasztalatokra támaszkodnak. Szószólóik a tulajdonviszonyok gyökeres átalakításától mindenekelőtt gazdasági hasznot és a szolgáltatások technológiai értelemben vett javulását remélik. Érvelésük kettős kiindulópontja az egészségügy krónikus alulfejlettsége, illetve gazdaságtalannak minősített túlfogyasztása. Az adminisztratív elosztás szabályait követő rendszerben a gyógyítás ingyenessége „felkorbácsolta” az igényeket. A színvonalában lezüllött, elégtelen minőségű ellátás és a gazdasági megfontolásoktól egyáltalában nem korlátozott, felduzzadt igénybevétel között kialakult feszültség az adott tulajdonlási és finanszírozási rendszeren belül nem mérsékelhető, felszámolása irányítási és szervezési reformoktól önmagukban nem várható. Igazi változásokat csak az egészségügy államtalanítása hozhat, amihez két alapvető s egyidejű feltételnek kell teljesülnie: egyrészt az egészségügy „termelési oldalán” olyan tulajdonosoknak kell megjelenniük, akik képesek a szolgáltatások költség- és teljesítményérzékeny működtetésére; másrészt a „fogyasztói oldalt”, a szolgáltatások igénybevételét az áruvilágban szokásos piaci elveknek kell szabályozniuk, ahol a keresletet és a kínálatot a költségek és a hozamok racionális egybevetése alakítja. A privatizációs program hivatott a tulajdonosteremtésre, míg a piaci szabályozás reménybeli megtestesítője az egészségügyi biztosítás kialakulóban lévő rendszere.
Ennek az érvelésnek a valóságtartalmát nehéz lenne vitatni. Szűken gazdasági értelemben valószínűleg ésszerűek a javaslatok is.
Kétségek azért felmerülhetnek. Egyrészt:
Igaz-e,
hogy a hazai egészségügy diszfunkcionális működésének végső okai gazdasági természetűek? Másrészt: igaz-e, hogy az egészségügy piacosításával a szükségletek jobb kielégítéséhez, s végső soron a társadalom egészségi állapotának lényeges javulásához juthatunk el?
Ami a hazai egészségügy feszültségeit illeti, a magam részéről az ágazat kétségtelenül súlyos gazdasági problémáit nem a zavarok végső okának, hanem csupán egyik megnyilvánulásának látom. A gazdasági szempontok iránti érzéketlenség ugyanis szervesen következett a pártállami berendezkedés működésének logikájából, nevezetesen abból, hogy az egészségügyi ellátás elvei (s még inkább gyakorlati lépései) a teljes foglalkoztatás politikai szempontjainak rendelődtek alá. A rendszer alapvető sajátosságaiból következett, hogy a jogosultságok kiterjesztése egyszerű adminisztratív kérdésnek látszott, és szavatolásuk merőben irányítási problémaként merült fel.
A tényleges fejlesztések helyett rendeleti úton és folyamatos átszervezésekkel véghezvitt ellátásbővítés valamennyi következményét e helyütt nincs módunk számba venni. Témánk szempontjából azonban fontos kiemelni, hogy a rendszer működőképességének megkérdőjeleződése nem új keletű probléma. Az ellátottság javításának a jogosultság egyszerű deklaratív kiterjesztésére épített lehetőségei ugyanis azonmód kimerültek, mihelyst háttérbe szorultak a kampányszerű eljárásokkal jól és hatékonyan kezelhető szegénybetégségek, s az egészségügy a tömegellátás futószalagján többé már ki nem elégíthető, újfajta szükségletekkel került szembe. E fordulat a hatvanas évek közepe tájára esett. Az életszínvonal általános emelkedése, a megváltozott higiénés és környezeti viszonyok, valamint az átalakult életfeltételek nyomán azok a modern civilizatórikus betegségek váltak uralkodóvá, amelyeknek hatékony kezelése és gyógyítása az orvos–beteg kapcsolat individualizálását, illetve egyénre szabott terapikus eljárások alkalmazását követelte (volna) meg. Ez volt az a pont, ahol a központi állam és a „privát” társadalom törekvései elváltak egymástól, s ahol a
„látens privatizáció”
folyamata az egészségügyben megkezdődött.
Fontos hangsúlyoznunk, hogy e látens privatizációt nem elsősorban a gazdasági szükség kényszerítette ki, hanem mindenekelőtt a gyógyítás iránti szükségletek megváltozása. A mai feszültségek gyökerét elsődlegesen itt kell keresnünk: az „individualizálódásra”, azaz az egyéni szükségletek képviseletére és kielégítésük lehető érvényesítésére ugyanis továbbra sem volt mód. Ezek a változatlan és rugalmatlan irányítási rendszerben csak úgy törhettek utat maguknak, hogy közben az ellátás működtetésében mind több zavar keletkezett. A funkciózavarok legékesebb bizonyítéka, hogy az évtizedek során a hazai egészségügyi rendszer nem mérsékelte, hanem felerősítette az egészségi állapotban meglévő egyenlőtlenségeket, s közben egyre kevésbé volt képes az egyes betegségeket a hazai lehetőségek alapján elvárható szakmai színvonalon gyógyítani. Ezáltal a társadalom mindennapi tapasztalatában megkérdőjeleződött az egészségügy alkalmassága alapfeladatának a betöltésére. A gyógyító intézmények, ha a rájuk nehezedő nyomásnak engedni akartak – a szűkös forrásaikat csak informális utakon és el nem ismertethető eszközök igénybevételével bővíthették, miközben formális fennmaradásuk változatlanul az életidegen központi előírások papírforma szerinti betartásától, a „tervcélok” megfelelő teljesítésétől függött. A források informális csatornákon történő bővítése és az ellátásnak a felmerülő igényekhez való igazítása az egészségügyi dolgozók keresetét kiegészítő hálapénztől a társadalmi munkában kifestett és modernizált körzeti rendelőkön át a nem lebecsülhető jelentőségű lakossági gyógyszerimportig terjedt. A közvetlen érdekeltségi viszonyok természetes logikája szerint a szűkös kapacitásokat nem a gyógyítás iránti „objektív” szükségletek mozgatták, hanem a társadalmi pozíciók értéke. A társadalom különböző helyzetű tagjai és csoportjai igen eltérő lehetőségekkel rendelkeztek igényeiknek az egészségügy számára „megtérülő” érvényesítéséhez. A hozzájutás egyre növekvő társadalmi egyenlőtlenségeit a szolgáltatások koncentrációjának álgazdaságossági szempontjai szerint mérlegelő központi fejlesztéspolitika csak tetézte azzal, hogy az új beruházásokat az érdekelt orvosi köröknek a „tervalkukban” elfoglalt erőviszonyai szerint osztotta el. A hatalmi pozíciókhoz kötött – szakmai szempontból azonban gyakran minden racionalitást nélkülöző – specializáció végképp megrendítette az igénybevétel elveit, a prevenció és a hatékony gyógyítás lehetőségeit. Ezen az állami irányítás a beutalás pályáit előíró szigorú rendeletekkel és újabb átszervezésekkel igyekezett segíteni – a működőképesség szempontjából természetesen eredménytelenül.
A kiválókról
A rendszer napjainkra látványosan csődöt mondott. Fontos azonban hangsúlyoznunk, hogy az általános csőd végső oka nem gazdasági természetű, hanem a központi tervgazdálkodás uralmi és utasítási rendszerében gyökerezik. Az egészségügy volt talán a „klasszikus” pártállami irányítás utolsó fellegvára, ahol a rendelkezési jogok még részleges és hallgatólagos átengedésére sem került sor a legutóbbi időkig.
A tulajdonviszonyok átalakításának hangos követelését ebben az összefüggésben érdemes átgondolnunk. Talán nem teljesen alaptalan azt állítanunk, hogy a tulajdonosváltás ma mindenekelőtt egy több évtizedes „látens privatizáció” nyílttá tételét és mára kialakult erőviszonyainak intézményes elismertetését célozza. Ennyiben pedig nem elsősorban a piaci hatékonyság gazdasági összefüggéseiről, hanem a rendelkezési jogok újrafelosztásának hatalmi kérdéseiről van szó.
Erre látszanak utalni a privatizáció eddig megtett kezdeti lépései is. Új, tisztán magánpiaci szereplők megjelenéséről ugyanis eleddig nem nagyon volt szó. A tulajdonváltás tipikus útja a változatlanul szimbiózisban élő állami és magán-egészségügy viszonyának lassú módosítása: egyes kórházi részlegek, egyes speciális rendelések „kiválnak” állami környezetükből, s szolgáltatásaikat immár nyílt árkalkulációk alapján fizető vásárlóknak nyújtják. Mindezenközben a szolgáltatások végzői nem adják fel „állami” állásaikat, s ha magánrendeléseiket külön e célra megnyitott vállalkozások formájában biztosítják is, a kiegészítő vizsgálatokra, betegeik kórházi kezelésére változatlanul állami munkahelyeik eszközeit és férőhelyeit használják fel. Ahol pedig – kivételképpen – a gyógyítás teljes vertikumát tekintve mégiscsak megtörténik a tulajdonosok teljes szétválása, ott komoly harc folyik azért, hogy a magánszféra szolgáltatásait a társadalombiztosítás „egyenrangú” ellátásokként ismerje el, azaz a fogyasztók kiadásait a „szokásos módon” térítse meg.
Mindezek a jelenségek azt jelzik, hogy az egészségügyi privatizáció egyelőre nem új befektetők megjelenésére és nem új tőkeforrások bevonására épül. Áldásait, főképp a különleges technikai színvonalat és ezzel szakmai-piaci monopolhelyzetüket intézményesíteni kívánó orvosok, illetve a legmagasabb színvonalú ellátást igénylő és azért fizetni is képes betegek élvezik.
Általános helyzetjavulás ezen az úton tehát nem várható.
A leválókról
Az egészségügynek a társadalombiztosításba történt „átemelése” révén ma a többség finanszírozza a magánszféra létesítésének és működtetésének költségeit, miközben hasznából immár „törvényesített” módon kirekesztődik.
A szűken gazdasági szempontú érvelés többnyire számításon kívül hagyja a piaci logika érvényesítésének legsúlyosabb következményét, nevezetesen azt, hogy a privatizációval a fizetésképtelenek egyidejű kiszorítása jár együtt. Ha ugyanis az egészségügy fogyasztói „vásárlók”, akkor hozzájárulást kell fizetniük azért, hogy a számukra egyesével elérhetetlenül drága szolgáltatásokat a közvetítő, azaz az egészségügyi biztosító finanszírozza. E gazdasági jellegű érvelés nyomán ma a piackonform társadalombiztosítás kialakítása s annak keretében pedig az eddigi jogosultságok visszavétele van napirenden. Az állampolgárok munkaviszonnyal sem a múltban, sem ma nem rendelkező legelesettebb csoportjai néhány héten belül elvesztik jogukat arra, hogy betegségükkel „automatikusan” orvoshoz forduljanak. Egészségügyi ellátásuk a jövőben a „helyettük” fizető hatóságok jóindulatán múlik majd.
Ezért látnunk és tudnunk kell, hogy noha a jogosultsági elvek újrafogalmazása (magyarán: megszorítása) révén piaci szempontból valóban „tisztább” helyzet teremtődhet, továbbá „csökkenhet” az egészségügyi intézményekre nehezedő nyomás, a jobb helyzetűek jobb ellátásáért az ellátatlanok fizetnek a legkeményebben. Igaz, nem pénzzel és nem a gazdasági kalkuláció keretei között. A „piaci rend” ára a gyógyuláshoz való elemi emberi joguk effektív visszavétele lesz. Ennek az „árnak” a bekalkulálásával aligha vitatható, hogy a tulajdonreform az egészségügyben legfeljebb az érdekérvényesítést igazoló ideológiák szintjén tekinthető tisztán „gazdasági” kérdésnek. A küzdelem valójában hatalmi küzdelem. Politikai, mi több, hosszú távú hatásaikban ma alig-alig mérlegelt társadalompolitikai alternatívák ütköznek itt meg – egyelőre a következményeket viselők megkérdezése nélkül.
- Egészségügy [8]