Kemény István

Nyomtatóbarát változat

Ha rendszert akarunk változtatni, magától értetődik, hogy meg akarjuk változtatni a rendszer egyik részét, az egészségügyet is. Annál is inkább, mert azt az alrendszert már korábban bírálták, és azok is, akik az egész rendszert lényegében megváltoztathatatlannak ítélték. Most mégis azt tapasztaljuk, hogy az egészségügy megváltoztatása a vártnál nehezebb feladat, jóval nehezebb, mint például a politikai rendszeré.

Az egyik nehézség abban áll, hogy nem eléggé ismerjük azt, amit meg akarunk változtatni. Hibákat mindenki tud felsorolni, szinte vég nélkül, de ez a felsorolás személyes tapasztalatokra vagy másoktól hallott, olvasott információkra korlátozódik. Elemező leírásra és a hibák okainak feltárására kevesen vállalkoztak. E kevesek közül néhányan imponáló teljesítményekkel és csillogó gondolatmenetekkel kápráztatták el olvasóikat, de most, amikor a változtatásra valóban lehetőség nyílik, úgy látom, hogy mégsem tudunk eleget a magyar egészségügyről.

Nagyobb baj, hogy a fogalmakat és az elveket sem tisztáztuk. Az Országgyűlés 1991 októberében határozatot hozott arról, hogy az egészségügyi szolgáltatásokat biztosítási alapra kell helyezni. A közvélemény meglepően kis érdeklődéssel fogadta a határozatot megelőző vitát és magát a határozatot. Nem tudhatjuk, hogy az emberek mit gondolnak, s hogy gondolnak-e bármit is erről, annyi azonban bizonyos, hogy a többség nincs tisztában a határozat jelentőségével és megvalósításának követelményeivel sem. Még rosszabb, hogy a téma iránt érdeklődők nagy része is így van ezzel. Néhány vagy legföljebb néhány tucat szakértő rendelkezik aránylag pontos értesülésekkel és világos fogalmakkal, és úgy veszem észre, hogy ők sem mind ismerik elég jól egymás anyagait és gondolatait. Szinte mindnyájunkra vonatkozik Orosz Évának az a megállapítása, hogy alig vagy csak részlegesen megértett folyamatok résztvevői és elszenvedői vagyunk.

A szükséges és akart változtatáshoz és közelebbről a betegbiztosítási rendszer kiépítéséhez feltétlenül szükséges a fejlett országokban működő biztosítási rendszerek alapos ismerete. Ezzel is csak úgy vagyunk, mint az előbbiekkel. Néhányan vagy néhány tucatnyian rendelkeznek ilyen ismeretekkel, és alig hiszem, hogy közülük bárki is ismerné a teljes anyagot, mert ez szinte lehetetlen. Az ismeretek kicserélése tudomásom szerint nem történt meg, a nagyobb nyilvánossággal pedig nem közöltek úgyszólván semmit sem. E tárgyban csak kevés publikációról tudok, és azok is alig elérhetőek. Ha nem is a problematika részleteinek, de legalább egészének felvázolására alkalmas nagyobb terjedelmű munka nem áll rendelkezésre. Jóval nagyobb nyilvánosságot kaptak viszont olyan írások és fogalmazványok, amelyek félrevezető képet nyújtottak a nyugati egészségügyi és betegbiztosítási rendszerekről, elavult, átgondolatlan és megvalósíthatatlan programok népszerűsítésének szolgálatában.

Nagyon sok, itt nem érintett akadály áll az elvégzendő teendők útjában, de könnyen lehet, hogy a legnagyobb akadály az ignoranciának, a tévképzeteknek és az üres retorikának a tájékozódást, tisztánlátást és a szakszerű vitát szinte lehetetlenné tevő uralma.

Ebben a helyzetben örvendetesnek és igen hasznosnak tartom Orosz Éva munkájának megjelentetését. A könyv természetesen nem ad választ minden kérdésre, hiszen ez egy ember számára lehetetlen lenne, és szerzője ezt már a bevezetőben s több más helyen hangsúlyozza is. De komoly kísérletet tesz a már említett elvégzetlen feladatok elvégzésére, a szakirodalom igen jó ismerete alapján. Így a nélkülözhetetlen fogalmi tisztázásra (ezen belül az egészségügyi rendszer alternatív modelljeinek bemutatására, az állami szerepváltozások elemzésére, a privatizáció tényleges folyamatainak és helyének rajzára), a magyar egészségügy működésének és válságos állapotának jellemzésére, a reformirányzatok indítékainak, valamint a vontatottság, a bukdácsolás és az eredménytelenség okainak feltárására.

A legnagyobb érdeklődésre azonban a nemzetközi tendenciákkal foglalkozó fejezetek tarthatnak számot. Az olvasó pontos adatokat kap az egészségügyi kiadásoknak a GDP-hez viszonyított arányáról az OECD-országokbán, ezen belül a közkiadásokról, az egy főre jutó kiadások összegéről, részletes leírást olvashat az Egyesült Államok és Finnország egészségügyi rendszeréről, az angol, a holland és a svéd reformról, a tizenöt évvel ezelőtt végbement egészségügyi korszakváltásról, annak lefolyásáról és eredményeiről. A lényeg azonban az az elemző munka, amelyet ezek a részletek alátámasztanak.

Az elemzésből levont fontosabb következtetések és megállapítások:

– A nyugat-európai biztosítási rendszerek a szolidaritás elvén alapulnak. Ennek megfelelően a biztosítási járulék a személyi jövedelem meghatározott százaléka, és független az egyén egészségi állapotától. A társadalombiztosítás meghatározott kivételektől eltekintve majdnem teljeskörűen terjed ki az egészségügyi szolgáltatásokra.

– Alapvető ellentét van az önkéntes magánbiztosításon alapuló amerikai (Egyesült Államok) biztosítási rendszer és a kötelező biztosításon alapuló nyugat-európai rendszerek (pl. Ausztria, Franciaország, NSZK) között. A társadalombiztosítási rendszert alkalmazó nyugat-európai országokban a nyolcvanas években sikerült visszafogni az egészségügyi kiadások növekedését; ezek nominálisan tovább növekedtek, de csökkent a GDP-hez viszonyított arányuk, míg a magánbiztosítást alkalmazó Egyesült Államokban ezt nem sikerült elérni: az egészségügyi kiadásoknak a GDP-hez viszonyított aránya 1989-ben 11,8 százalék volt, míg a kötelező biztosítást alkalmazó nyugat-európai országokban 8–9 százalék között maradt. Az Egyesült Államokban ugyanakkor a lakosság 37 százaléka biztosítás nélkül maradt, míg az említett nyugat-európai országok közül Ausztriában és Franciaországban a lakosok 99 százaléka, és az NSZK-ban (ahol nagyobb a magánbiztosítás aránya) a népesség 92 százaléka rendelkezik biztosítással.

– A társadalombiztosítási rendszert alkalmazó nyugat-európai országokban a kötelező betegbiztosítást a magánbiztosítás különböző formái (pl. önsegélyező és kölcsönös segélyező társaságok) egészítik ki.

– Az európai társadalombiztosítási rendszerek mindegyikében jelentős szerepet játszik az önrészesedés, vagyis a betegek hozzájárulást fizetnek a gyógyszerekért és az orvosi vizitekért. Ezek a hozzájárulások a kiadásoknak csak kis részét fedezik, de nélkülük nem biztosítható a biztosítási rendszerek pénzügyi egyensúlya, elsősorban azért, mert mértéktelenül növekednének a kiadások:

– A kiadások említett sikeres visszafogása átgondolt stratégia eredménye volt.

– Az Egyesült Államok és Európa egészségügyi rendszerei közötti alapvető különbség kiterjeszthető azokra az országokra is, amelyek nem biztosítási alapon, hanem a költségvetésből finanszírozzák az egészségügyi kiadásokat, tehát Angliára, Norvégiára, Dániára, Svédországra is. Az egészségügyi rendszer ezekben az országokban is a szolidaritás elvén alapul, a szolgáltatások az egész lakosságra kiterjednek, van magánbiztosítás és önrészesedés, és sikerült visszafogni az egészségügyi kiadások növekedését.*

Ezeket a tanulságokat használja fel Orosz Éva a kötelező egészségügyi biztosítást illető javaslataiban. A jövő alakításában két lehetőséget jelöl meg. Az egyik kötelező biztosításon és költségvetési finanszírozáson alapuló egészségügyi rendszer, amelyben csak kiegészítő szerepet játszik a magánbiztosítás. A másikban fokozatosan nő a magánegészségügy aránya, és a közfinanszírozás egyre inkább a szolgáltatások minimális körének biztosítására és a szegények ellátására korlátozódik. A nemzetközi tanulságok alapján határozottan az első mellett foglal állást.

A biztosítás bevételeit a jövedelemarányos járulékok képeznék, amelyeket a foglalkoztatottak esetében részben a munkáltató, részben a munkavállaló fizetné, a rendszeres szociális jövedelemből vagy segélyből élők esetében pedig egy központi alap, költségvetési forrásokból.

Tisztán látja, hogy „a jövedelmek tekintélyes részét kivonják mind az adózás, mind a járulékfizetés alól”, vagyis nyíltabb szóval élve, az ország lakóinak egyik fele fizeti meg nemcsak saját gyógyításának, hanem a lakók másik felének gyógyítási költségeit is. Ennek a gyakorlatnak megőrzése a nyilvánvaló igazságtalanságon túl lehetetlenné tenné az egészségügy finanszírozását.

Kopátsy Sándor már régebben javasolta az egészségügyi költségek nagy részének fogyasztói adóból való fedezését, legutóbb pedig változott formában Bod Péter ismételte meg a javaslatot. Az adott viszonyok között magam sem látok más lehetőséget, mint a költségek legalább felének meghatározott, erre a célra rendelt fogyasztási adókból való fedezését, oly módon, hogy a megjelölt fogyasztási adók beszedés után a társadalombiztosítás pénztárába kerüljenek.

Egy további javaslat az önrészesedésre vonatkozik. „A páciensek közvetlen hozzájárulásának bevezetése bizonyos – jól körülhatárolt – esetekben szükségesnek látszik.” Hozzáteszi azonban, hogy „az erőforrások hatékonyabb felhasználását nem (vagy csak minimális mértékben) szolgálja a közvetlen díjak bevezetése”. Ez utóbbiban téved. Az önrészesedés közvetlenül valóban csak kismértékben járul hozzá a biztosítás pénzügyi egyensúlyához, a szolgáltatások igénybevételét korlátozó hatása azonban alapvető.

Még egyszer hangsúlyozni szeretném, hogy a könyv nem tartalmaz, és nem is tartalmazhat választ minden kérdésre, és vannak benne egyenetlenségek, hiányok és tévedések is. Ezek ellenére hiánypótló, a tisztánlátáshoz nélkülözhetetlen könyvet vesz kezébe az olvasó.

* Orosz Éva nem tárgyalja Svájcot, ahol nincs kötelező biztosítás, de a magánbiztosítás rendszerét széles körű szociális betegbiztosítás egészíti ki.

• Egészségügy