Bokor Judit

Nyomtatóbarát változat

– A privatizáció helye az egészségügyi ellátórendszerben egy olyan időszakban került előtérbe, amikor ez a rendszer merőben új alapokra helyeződik. A finanszírozás átalakulása új perspektívákat nyit valamennyi szektorban.

A költségvetésből fenntartott, állami egészségügyről a biztosítási alapon működtetett egészségügyre való áttérés hosszú folyamatát éljük. Különösen nehézzé teszi ezt az átalakítást az a specialitás, hogy közben nem tehetjük ki a „tatarozás miatt zárva” táblát. Hogy mi a különbség a két rendszer között?

A tb a modern európai társadalmak többségében egy olyan sajátos intézményrendszer, amely a szociális biztonság alapelemeit hordozza és közvetíti gyakorlatilag az egész lakosság számára. Törvényekben rögzített, kötelező jellegű járulékfizetésre támaszkodik, és ugyancsak törvényekben rögzített, kötelezően hozzáférhető ellátást kell garantálnia. A biztosítási alapon működő rendszerekben az elmúlt évtizedekben minden szolgáltatásnak ára lett, és létrejöttek azok a mechanizmusok, melyek keretében a tb ezeket a szolgáltatásokat megveszi. A kelet-európai országok állami egészségügyében ez sehol sem alakult ki. Az intézmények kaptak valamekkora költségvetési összeget, és abból azt láttak el, amit éppen tudtak. A kettő között fantasztikus szakadék van. De egy nagyon drága ellátási formát tisztázatlan elszámolási viszonyok között tartósan színvonalasan fenntartani nem lehet. Így indította el még az előző parlament ezt a folyamatot, melynek keretében a tb elkülönül az állami költségvetéstől, alapjait fokozatosan feltöltik az állami vagyon most folyó privatizációjával összefüggésben, s pénzeszközeivel önállóan, a járulékfizetők – illetve törvényes képviselőik – önkormányzati alapon gyakorolt felügyelete mellett gazdálkodik. Végeredményben magán a tb-n belül is teret fog nyerni egy tulajdonosi szemlélet, hiszen az önkormányzat valójában a tulajdonosok irányító szervezete. Ami az egészségügyön belüli tulajdonviszonyokat illeti: a legfontosabb, hogy a korábbi állami, monolitikus egészségügy olyan értelmes, a különböző szerepeket világosan megmutató rendszerré alakuljon át, ahol a tulajdonosok egyértelműen megjelennek. A kórháznak, a rendelőnek, a praxisnak világos tulajdonosa kell hogy legyen, aki anyagilag, szakmailag felelős az objektum fenntartásáért. A tb a szolgáltatásokat megveszi. És ha a szolgáltató elegendő számú, megfelelő színvonalú, jó szolgáltatást nyújt, akkor a tb-től kapott pénz fenntartja.

– Vegyük sorra! Milyen lehetőségek nyílnak a privatizációra, illetve a magánvállalkozásra az egészségügy különböző szintjein, s a tb hogyan viszonyul az ilyen próbálkozásokhoz?

– Először is: a privatizációt és a vállalkozást itt külön kell választani. Előbbi azt jelenti, hogy a ma majdnem százszázalékos állami tulajdon egy része magánkézbe vagy társasági tulajdonba kerül. Azt gondolom, hogy ez a nagy intézmények, pl. hatalmas értékű kórházak legtöbbje esetében szinte lehetetlen. Ezeknek az értéke a legnagyobb gyárakéval vetekszik, és ráadásul teljesen gazdaságosan a világon sehol sem működtethetők. A sürgősségi ellátás kötelezettsége óriási technikai és szellemi kapacitásokat köt le, költségeit nem lehet torzítás nélkül ráterhelni a különböző ellátásokra. Kizárólag biztosítási forrásból ez nem tartható fenn; az államnak, az önkormányzatoknak is be kell szállniuk.

Természetesen vannak olyan elemei az egészségügynek még a nagy intézetekben is, amelyek már ma is jól privatizálhatok. Ilyen pl. a gyógyszerellátás, a különböző technikai szolgáltatások, az élelmezés stb. Ezek előtt nyilván kaput kell nyitni.

Másik nagy kérdés, amit a privatizációhoz tisztázni kellene, az az orvosi tevékenység privatizálásának a lehetősége. Ehhez definiálni kellene a szabadfoglalkozású orvos fogalmát. Ez nem azonos a vállalkozó orvoséval. Véleményem szerint törvényben kellene szabályozni az orvosnak azt az alanyi jogát, hogy a diplomája birtokában szabadfoglalkozásúként tevékenykedjék. Természetesen ilyenkor is meg kell felelnie bizonyos szakmai követelményeknek, be kell tartania az adózás játékszabályait, a biztosítóval, az önkormányzatokkal valamilyen szerződéses formában kell lennie: szóval, be kell illeszkednie az egészségügyi ellátási rendszerbe. De nem egy hierarchiában dolgozik, szabadon, főnök nélkül végzi a munkáját.

A háziorvosi ellátás reformja kapcsán is igazából ezt lett volna vagy lenne érdemes rövid időn belül tisztázni. Már csak azért is, mert a szabadfoglalkozású orvosnak másként kellene adóznia. Megfelelően el kellene ismerni a szakmai tudása fenntartásához szükséges költségeket, és ez ma még nagy probléma.

Végül még az önkormányzatok is felépíthetik a tulajdonosi irányítás eszközeit, intézményrendszerét. Egy kórház esetében például a százszázalékos tulajdoni részesedés megőrzése mellett is létrehozhat az önkormányzat egy tulajdonosi irányítótestületet vagy felügyelő bizottságot a város legtekintélyesebb polgáraiból, akiknek az a feladatuk, hogy a kórházat mindenféle szempontból menedzseljék, ellenőrizzék, meghatározzák ellátási céljait, és biztosítsák legoptimálisabb működését. Ezekben a hatalmas közpénzből fenntartott intézményekben is, a gyógyítás szempontjaival párhuzamosan, előtérbe kell kerülniük a gazdaságosság szempontjainak.

– Eddig a meglévő intézmények tulajdonviszonyának az átalakításáról, a privatizációról beszéltünk. A privát vállalkozás magánerőből valamilyen új ellátási bázist hoz létre. Számára nyilván létkérdés, támogatja-e működését a tb, hiszen csak ez biztosítja – legalábbis hosszú távon – a kellően széles körű, fizetőképes pacientúrát.

– A tb viszont egy olyan egészségügyi rendszer fenntartásának a kötelezettségét vette át, amelyik a lehetőségekhez képest túlfejlesztett, s amelytől, különösen a mai infláció mellett, nagyon nehezen tud pénzt elvenni. Ma még tehát a tb nem tudja egyedül eldönteni azt, hogy milyen területeken, hol kell a vállalkozás hajtóerejét felhasználni. Ráadásul egyelőre egyedül vagyunk: sajnos nem jelentek még meg az önkéntesség elvén működő, kiegészítő biztosítási lehetőségek, nem léptek színre az egészségügy területén a magánbiztosítók. Itt tisztább helyzetet teremt majd, ha egészen pontosan meg tudjuk mondani, mi az, ami a kötelező biztosítási körben jár, és akkor ennek a körnek a meghúzása azonnal teret fog teremteni mind az önkéntes biztosítások, mind az egészségügyi vállalkozások számára. Mert rámutat bizonyos tevékenységekre, amelyeket már a magánszférában lehet kialakítani.

– S ami „bent van a körön”? Szándékában áll-e a tb-nek szolgáltatásokat vásárolni magánvállalkozóktól? Hiszen ma még ez csak kivételesen fordul elő…

– Föltétlenül. De ez csak rendkívül szigorú játékszabályok között lehetséges. Ahhoz nagyon sok kérdést tisztázni kell még.

Óriási feladat például azt ellenőrizni, hogy egy-egy – a tb által megtérítendő – szolgáltatás (vizsgálat, beavatkozás stb.) valóban szükséges volt-e. Az egészségügy az a furcsa, sajátos rendszer, ahol a fogyasztó, a szolgáltatást igénybe vevő az esetek többségében nem tudja meghatározni, hogy neki mire van szüksége. Igazából a szolgáltatást nyújtó dönti el, hogy mit és mit hányszor kell igénybe venni. S félő, hogy ha egy vállalkozás jövedelme azon múlik, mennyi vérvizsgálat vagy CT-vizsgálat történik, akkor sok fog történni.

Azután égető problémát jelent az árkérdés, az elszámolás alapját képező tarifarendszer kérdése, vagyis az, hogy mi az, amit egy-egy szolgáltatásra rá lehet fordítani. Ekörül heves viták folynak, és csak nehézkesen alakulnak ki azok az érdekegyeztető fórumok, ahol ezeket a vitákat le lehet játszani. A tb itt csak az egyik szereplő. Fontos szereplő kell hogy legyen a kormányzat, mert neki kell kialakítania egy országos gyógyítóeljárási szakmapolitikát. Nagy szerepet kell kapnia az orvoskamarának, a Magyar Kórházszövetségnek és a különböző szakmai csoportoknak, amelyek ma még elég kevéssé hallatják a hangjukat. Néhány szolgáltatás területén azért már kialakulóban van egy árrendszer (pl. műveseellátás, vesetranszplantáció, szívműtétek), más területeken pedig komoly műhelymunka folyik. Ezt a munkát egy nagy project formájában támogatni kívánja a Világbank is. Úgy gondolom, 1992–93 folyamán ebben a témában sok mindennek kell történnie. Egy dolog viszont biztos: az egész vállalkozás-témakör legfontosabb kérdése ma az amortizáció mint költségtényező elismerése a szolgáltatások árában. Korábban az állami finanszírozás külön beruházási összegekkel biztosította (eléggé egyenlőtlenül és alacsony színvonalon) a nagy értékű felszerelések beszerzését, az elromlott műszerek felújítását és pótlását. A magánvállalkozásokkal kapcsolatban ilyen finanszírozás már nem lehetséges. Márpedig amíg ez nem tisztázott, véleményem szerint nagyon kevés esélye van a vállalkozásoknak.

De van itt még más kérdés is. A tb-nek abból a szempontból is súlyoznia kell az ajánlatokat, hogy a szolidaritási alapon működő biztosítás megköveteli az ország minden részében a hozzáférhetőséget. Hiába kínál például egyetlenegy vállalkozó valami merőben új, korszerű ellátási formát Budapesten, nekünk arra is gondolnunk kell, mi történik az erre rászoruló beteggel Ózdon vagy Kisvárdán. Hogyan tudjuk neki is ugyanazt nyújtani?

Aztán jönnek azok a technikai kérdések, melyek a magánvállalkozáson túl az egész egészségügyet érintik:

Az ellátásfinanszírozás új rendszere speciálisan képzett, új szakembereknek, új szereplők sokaságának a beállítását követeli. Elég jelentős lemaradást látok a szakemberképzés területén. Az új szakembergárda beállítása persze magában hordozza az elbürokratizálódás veszélyét. De hát itt komoly pénzeket kell elszámolni, komplikált tevékenységeket kell megfelelő finanszírozással, megfelelő árakkal szembeállítani, s ez sajnos nem megy egyfajta adminisztráció nélkül, még akkor sem, ha igénybe vesszük a modem számítástechnikai eszközöket és módszereket.

Ki kell építeni a tb fiókrendszerét is, amely könnyen elérhetően, nagy várakozási idők nélkül áll a lakosság rendelkezésére. Ez komoly beruházás, még ha nem is toronyházakban gondolkodunk.

Végül: pénz, pénz, pénz. Magyarországon jelenleg egy lakosra évente 140 dollár körüli összeg jut gyógyító ellátásra. Németországban ez az összeg több mint 1800 dollár, az USA-ban pedig 2700 dollár fölött van. Az egészségügy területén s így az egészségügyi vállalkozások területén is komoly fellendülés a gazdasággal szoros összefüggésben várható.

– Az imént sajnálatát fejezte ki, hogy a tb pillanatnyilag egyedül van az egészségbiztosítás piacán. Hol késlekednek a biztosítótársaságok?

– Ezek megjelenése elemi érdeke volna a vállalkozási szférának. A kötelező biztosítások által befogadott magánvállalkozások ugyanis szerte a világon nonprofit jellegűek, azaz tőkét a rendszerből ki nem vihetnek. A magánbiztosítókkal ebből a szempontból könnyebb a dolguk a vállalkozásoknak: mivel extra igényeket is kielégítenek, nem föltétlenül ragaszkodnak ahhoz, hogy nonprofit módon használják fel a pénzüket. Tehát a klasszikus vállalkozás szabályai szerint működnek. Csakhogy: a biztosítás rendkívül érzékeny területe a humánszférának. A magánszférában a biztosított és a biztosító között magánjogi szerződés van, és annak teljesen stabilnak kell lennie. De amikor az infláció a kamat egy részét elviszi, a biztosítások nehezen tudnak megmozdulni. Meg még egy: a betegbiztosításhoz hihetetlenül sok pénzt kell összegyűjteni ahhoz, hogy működőképes legyen. Most már azért lehet látni jeleket, hogy néhány vegyes vállalati biztosító készít elő különböző termékcsomagokat. Én remélem, hogy ebben az évben már egyik-másik ki fog lépni a piacra. Sajnos a magánbiztosítás kultúrája elfelejtődött Magyarországon, és ezért valószínű, hogy zömében külső, jól működő európai vagy tengerentúli biztosítóktól kell segítséget várni.

Én azon vagyok meglepődve, hogy a politika nem szorgalmazza jobban ezeknek a magyarországi meghonosodását.

• Egészségügy