Beszélő

Nyomtatóbarát változat

Résztvevők: Csaba Iván közgazdász, Mihályi Péter közgazdász, az SZDSZ szakértője, dr. Sereg Mátyás, a székesfehérvári Szent György Kórház osztályvezető főorvosa és dr. Solymosi Tamás, a Védegylet egészségügyi szakértője

Révész Sándor: Az egészségügy szerkesztői tapasztalataim szerint iszonyatosan izgat mindenkit. De ahhoz képest, amilyen nagy izgalomban tartja az embereket, a rendszer mégis szinte mozdíthatatlannak tűnik. Ismert, hogy Magyarországon indokolatlanul sokkal többen és sokkal korábban halnak meg, ráadásul a halál társadalmi és területi értelemben is nagyon egyenlőtlenül oszlik el. A magyar egészségügy nagyon kevéssé hatékony, nagyon kevéssé igazságos és nagyon kevéssé szolidáris. A mai beszélgetésben két kérdést próbálunk körüljárni: mi az oka ennek az állapotnak, és mit kellene tenni ahhoz, hogy a helyzet javuljon. Úgy látom, hogy a hozzáértők körében lényegében egyik kérdésben sincs teljes egyetértés, és talán éppen ez a mozdíthatatlanság fő oka. Kezdjük tehát az elsővel: ki miben látja a bajok forrását?

Csaba Iván: A kérdésnek két vetülete van. Miért olyan rossz a magyar egészségügy, és miért elégedetlenek vele az emberek? Az utóbbi esetében érdemes valamilyen összehasonlításban minősíteni a helyzetet. Nemrég olvastam egy értékelést, amely szerint a megkérdezettek 49 százaléka Magyarországon elégedett az egészségügyi rendszerrel. Ezzel szemben Szlovákiában, amelyet ma sokan amolyan bezzeg-országnak állítanak elénk, ez az arány mindössze 33 százalék. Mihályi Péter egy előadáson azt fejtegette, hogy az emberek többek között azért elégedetlenek az egészségüggyel, mert az élet elkerülhetetlenül halállal végződik, és ezt az egészségügy nem tudja megakadályozni. Őszintén szólva ezt egy kicsit frivol megközelítésnek vélem, noha az egészségügy kétségtelenül az élet és halál súlyos kérdéseivel való szembesülésre kényszerít közgazdasági értelemben is. De valóban fontos kérdés, ki miben látja a legfőbb problémát. Van, aki fölsorolja a magyar lakosság lehangoló egészségi mutatóit, amelyekben Magyarország nemcsak a fejlett országokhoz, hanem a szomszédos országokhoz képest is rosszabbul áll. Mások a magyar egészségügy strukturális anomáliáira hívják fel a figyelmet, például arra, hogy 50%-kal több az ezer lakosra eső aktív kórházi ágy, vagy sokkal magasabb az orvos–beteg kontaktusok száma, mint másutt. Mindez valamiféle hatékonysági problémát jelez. A harmadik megközelítés a korrupció változatos formáit, elsősorban is a hálapénz jelenségét emeli ki. Igaz, egy minapi ENSZ-tanulmány szerint a gazdasági szférában mindenhol az egészségügy az egyik legkorruptabb szolgáltatási forma. A korrupció különböző formái máshol is megfigyelhetőek, de a hálapénz igazi hungarikum, és számomra meglepő, hogy tizenhat évvel a rendszerváltás után is ilyen masszívan tartja magát. Az a kérdés, hogy ezek a problémák mire vezethetők vissza. Egy komoly elemzés az okok terjedelmes listáját mutathatná föl, az én rövid válaszom most csak annyi lenne, hogy az eltelt tizenhat évben az egészségügy átalakítása másodlagos kérdés volt a kormányok számára. Ez részben természetes. A rendszerváltás első szakaszában ennél fontosabb kérdésekkel kellett megbirkózni. Az sem kétséges, hogy a szektorok közötti versengésben az egészségügy általában alulmaradt. A másik ok szerintem az állami kapacitáshiányban fogalmazható meg. Az állam számára az egészségügy az egyik legbonyolultabb szabályozási problémahalmaz. Az államnak Kelet-Európában hagyományosan igen gyenge a szabályozási kapacitása, de ezen a területen a cselekvésképtelenségre még ráerősít, hogy az egymással rivalizáló nézetek és elképzelések az elmúlt időszakban igen hatékonyan oltották ki egymást. Ennek mélyebb oka pedig az, amire egy korábbi interjúban utaltam is, hogy az egészségügyben nincsenek egyértelműen felsőbbrendű, máshol már jól bevált modellek, amelyeket csak adaptálnunk kellene. Mindenhol kísérletezés folyik, ami részben magyarázza azt, hogy miért képtelenek az egyes kormányzatok egységes vízió alapján cselekvésre elszánni magukat egy ilyen, politikai értelemben nagyon is kockázatos területen.

Mihályi Péter: Bizonyára sokat fogunk még ma este vitatkozni, de hadd említsek először néhány olyan alapkérdést, amiről nem szoktunk beszélni. Mindannyian biológiai lények vagyunk. Ennek olyan következményei vannak, melyeket gazdasági, jogi, politikai vagy szociológiai eszközökkel nem lehet befolyásolni. Mindannyiunk teste emlékezettel bír, az egészségi állapotunk alapvetően múltfüggő. Ezen egy egészségügyi reform sem tud változtatni. Ma – például – az emberek két okból halnak meg tüdőrákban: azért, mert a tüdőrák legtöbb válfaja gyógyíthatatlan, és az életmód miatt. Hiszen  harminc éven át dohányoztak, és/vagy olyan környezeti hatásoknak voltak kitéve a munkahelyükön – mondjuk  egy bányában –, amelyek elősegítik a betegség kialakulását. Ezeket a dolgokat nem lehet jóvátenni. De nézzük ugyanezt történelmi perspektívában is! Magyarországon a születéskor várható élettartam 1945 és 1965 között, a legsötétebb sztálinista diktatúra, az erőltetett iparosítás, a terror közepette látványosan emelkedett, a hatvanas évek közepétől, amikor már enyhült a diktatúra, és emelkedett az életszínvonal, viszont csökkenni kezdett. Tehát abban az időszakban kezdett el romlani a magyar lakosság egészségi állapota, amikor a legtöbb kórház épült, amikor a teljes magyar lakosságra kiterjesztették a biztosítási jogosultságot, amiből például a termelőszövetkezeti parasztság korábban ki volt zárva. Akkor kezdtek halni az emberek, amikor kezdett jobb lenni az élet. Miért? Mert a korábbi évtizedek felhalmozódott terhelései ekkor kezdtek jelentkezni. Különösen a férfiak halálozása romlott drámaian a hatvanas évek közepétől, miközben a nők halálozási statisztikái folyamatosan, ha lassú ütemben is, de javultak. És mikor kezdett valamelyest javulni a helyzet? 1993-ban, a rendszerváltás utáni időszak legnehezebb szakaszában, amikor a magyar gazdaság a legmélyebb válságban volt, ugrásszerűen nőtt a munkanélküliség, és nőtt a szegénység.

Nagyon fontos tehát hangsúlyozni, hogy – éles ellentétben a közvélekedéssel – a magyar lakosság egészségi állapota most már több mint tíz éve évről évre javul! Persze még mindig el vagyunk maradva a számunkra mérvadó nemzetközi átlagtól, de igazából nem tudjuk, hogy miért. Én legalábbis még nem láttam olyan elemzést, amelyik hitelt érdemlő magyarázatot adott volna arra, hogy miért rosszabb a magyar férfiak és nők egészségi állapota, miért rosszabbak a halálozási mutatóik, mint a cseh, a szlovák, a román vagy a bolgár kortársaiké! Mindezt csak azért akartam elmondani, hogy lássuk, ezeken a biológiai-demográfiai determinációkon nagyon nehéz változtatni, és senki ne gondolja, hogy egy huszáros reformmal ugrásszerű javulást lehet elérni. Mindezzel együtt mégis hadd hívjam föl a figyelmet arra, hogy hála istennek Magyarországon az emberek jellemzően idős korukban, hosszú és tartalmas életpálya után halnak meg.

És egy utolsó gondolat, amellyel visszakanyarodnék a közgazdasági, politikai és szociológiai kérdésekhez: a legnagyobb problémának az ellátás véletlenszerűségét tartom. Ma Magyarországon a véletlenen múlik, hogy valaki egy adott kórház adott osztályán meghal, míg egy másik helyen ugyanezt a betegséget meggyógyítják. Ez kicsit szélsőséges példa, de az nagyon is tipikus, hogy ugyanazon betegség gyógyítása az egyik helyen akár több milliót is kóstál, másutt néhány százezer forintból is kijön. Mindezek a jelenségek a szervezetlenséggel, a dilettantizmussal, a korrupcióval és a hálapénzzel vannak összefüggésben. Az egészségügy reform ezen a területen hozhat érdemi javulást már egy kormányzati cikluson belül is.

Sereg Mátyás: Abban talán nincs vita köztünk, hogy ennél kevesebb pénzből nincs hatékonyabb egészségügyi ellátás a földgolyón. Én is súlyos problémának tartom az ellátás véletlenszerűségét. Valóban sokszor esetleges, hogy melyik kórházban, melyik városban, melyik osztályon mi történik a beteggel. Ez részben azért is van így, mert nincsenek olyan tisztességesen kimunkált és fent elfogadott protokollok, amelyeket az orvosok be is tartanának. Pedig ezekért nem kellene messzire menni. Másfél évtizeddel ezelőtt az ország értékrendet választott, méghozzá a nyugati társadalmi modell értékrendjét. Ez az egészségügybe ér el utoljára. Miért érzik az emberek rossznak az egészségügyi ellátást? Mert túl sok elvárásuk van, és olyan problémák megoldását is tőlünk várják, amelyek nem tartoznak a feladatkörünkbe. Az egészségügyi rendszer nem szociális ellátórendszer, ma mégis az a helyzet, hogy a szociális ellátás feladatainak jó része az egészségügyön belül ragadt, még az 1989 előtti időszakból, és ezt a koloncot azóta sem vette le róla senki. Tisztességes szociális védőháló és ellátórendszer nélkül az egészségügyet nem lehet csak úgy egyszerűen rendbe tenni. Ezen kívül mély meggyőződésem, hogy az 1990-es évek elején nagyon nagy stratégiai hibát követtek el, amikor úgy gondolták, hogy a reformot a háziorvosi rendszer kialakításával kell kezdeni, majd innen továbblépve folytatni a szakorvosi ellátással és a kórházakkal. A folytatás egyszerűen elmaradt. Akkoriban több minisztériumi szakembert faggattam arról, vajon miből gondolják, hogy ez így működni fog. Külföldi szakértőkre hivatkoztak. Ezek a külföldi szakértők pedig egyszerűen nem hitték el, hogy a rendszert a hálapénz működteti, aminek egyik következménye, hogy minden beteget eggyel magasabb szinten látnak el, mint ahol kellene. A háziorvos 2000-2500 beteget nem tudhat rendesen ellátni, így továbbküldi a szakrendelésre, amitől a szakorvosi ellátás sok helyen szétforgácsolódik, és ha nem bírja a nyomást, akkor továbbpasszolja a beteget a kórházakba, ami ismeretesen a gyógyítás legdrágább formája.

Solymosi Tamás: Kicsit bővebben beszélnék azokról a szabályozási kérdésekről, amelyekre Csaba Iván is utalt, mivel úgy vélem, végül is ez egy könnyen tervezhető rendszer, amelyet szisztematikusan, lépésről lépésre végig lehet gondolni. A legelső probléma az, hogy hiányzik az az elem, ami az egészségügyet a betegségügytől elválasztaná. A mai rendszer betegségcentrikus. Sokat beszélünk a megelőzésről, de senki sem vállalta annak az ódiumát, hogy ez forrásátrendezést is jelentene a betegségügy kárára, az egészségügy, vagyis a megelőzés javára. Példátlanul alacsony az a közköltség, amit megelőzésre fordítunk. A második szint: nem tudjuk, hogy az egyes betegségcsoportok milyen arányban fordulnak elő. Elemi statisztikai adatokkal nem rendelkezünk. Ha nincsenek megbízható statisztikák, akkor nem tudjuk, hogy mire mennyi pénzt kell költenünk. A következő szabályozási szint már a szakmát érinti: az említett protokollokról van szó Az egyes betegségek ellátásának, kivizsgálásának és kezelésének a protokolljai teljességgel hiányoznak nálunk. Ez megint példátlan. A fejlett országok között, az OECD-tagállamok egyikében sincs ilyen káosz, mint nálunk. Ennek következtében nem is lehetséges a minőségbiztosítás, hiszen nincs mi alapján számon kérni, vajon szakszerű volt-e az ellátás. Ha nincs minőségbiztosítás, akkor nem csoda, hogy nincs számon kérő apparátus sem. Olyan ez, mintha az adórendszert APEH nélkül működtetnénk, és mindenki bemondásra fizetne adót. Az orvos gyakorlatilag azt tesz, ami neki tetszik, anélkül hogy bárki kontrollálná a döntéseit. A lánc végén pedig oda lyukadunk ki, hogy az egész ellátórendszer morálisan és szakmailag is széthullik, hiszen egyre több az igény, egyre nagyobb a nyomás, és egyre kevesebb a forrás, és ilyen viszonyok között az orvos kivételes helyzetben van annak eldöntésére, hogy kivel mit tesz. Szokás fölhánytorgatni, hogy milyen keveset költünk egészségügyre. Ez így nem igaz, a GDP-hez viszonyított arány nem kirívóan alacsony nemzetközi összehasonlításban, ám keveset beszélünk arról, hogy az egészségügyre fordított kiadásoknak milyen a megoszlása. A bérköltség aránya ma már meghaladja a rendszerváltás kori szintet, a gyógyszerköltség rendkívül magas, az OECD-országokban a legmagasabb, viszont párját ritkítóan alacsony az, amit a betegek ellátására, épületamortizációra, műszerekre fordítunk. Továbbá: a rendszer alapját az adja, vagy adná, hogy az orvos mindig azt teszi a beteggel, ami a betegnek a legjobb. Legalább négy olyan faktor van, ami ennek keresztbetesz. Az egyik a hálapénz. A hálapénz diszkriminál a betegek között, ráadásul nem is biztos, hogy az jár jól, aki hálapénzt fizet, mert az orvosnál ezáltal tevékenységi kényszer lép föl. Számos példa van arra, hogy jobban jár az a beteg, aki nem a privilegizált különutat, hanem a bevett „szolgálati” utat választja. A másik faktor a gyógyszergyári promóció. Ez megint példátlan dolog, amely nemcsak az orvos szintjén érvényesül, hanem lényegében az egész rendszeren végigfut a legfelső döntéshozóktól a legalsó szintig, és szintén alapvetően befolyásolja, hogy az orvos mit tesz a beteggel. A harmadik tényező az intézményi érdek. Intézményi szinten példátlan hatékonyságjavulás ment végbe az eltelt tíz évben: képzett menedzserek kerültek a kórházak élére, akik az emelkedő igények és csökkenő források mellett kisajtolták a betegekből, amit csak lehetett. Kis túlzással, az egészségügyi rendszer fejőstehénként kezelte a betegeket, az orvos pedig nincsen abban a helyzetben, hogy az őt alkalmazó intézmény érdekével szemben föllépjen. Az intézményi érdek pedig az, hogy minél hosszabb ideig minél drágább kezelést alkalmazzanak, hogy egy év helyett háromhavonta hívják vissza kontrollra a beteget, és a többi, vagy a betegség szakmailag vitathatóan korai szakaszában már műtéti beavatkozást végeznek. Végül az utolsó tényező: a felelősségbiztosítás rendszerének összeomlása. A teljes háziorvosi garnitúra vállalkozóként látja el a munkáját, és egyre több a kórházakban is a vállalkozó orvos. Ötmilliós az a limit, ameddig a felelősségbiztosításért helytáll a biztosító. A kórház, illetve az orvos esetében egy adott káresemény kapcsán 40-50 milliós kártérítéseket is megítéltek már. Ám ha nincs szabályos eljárási rend, betartandó protokoll, akkor a bíróság és a felkért szakértők belátására van bízva, hogy egy adott helyzetet miként ítélnek meg. Ebben a felállásban az orvos is arra van presszionálva, hogy kétes esetben a jogilag biztonságosabb eljárást válassza, és ne azt, amelyik szakmailag a beteg számára optimális. A kötelező felelősségbiztosítás rendszerének fenntartása klasszikusan állami feladat lenne. Végül hadd utaljak az ellátáshoz való hozzáférés egyenlőtlenségeire. Egyetlen példa: a 2004 augusztusáig az országban végzett összes PET-vizsgálatról szóló kimutatás azt mutatja, hogy az elméletileg számított egyhez képest hány ilyen vizsgálatot végeztek a különböző településtípusok esetében. Az ezer fő alatti településeken a várt egyhez képest 0,53 számú vizsgálatot végeztek el, a 100 és 200 ezer közötti lakosú nagyvárosokban ez a szám 1,72, Budapesten 1,5. Ez azt jelenti, hogy egy kistelepülésen lakónak harmadannyi esélye van, hogy egy adott vizsgálatot elvégezzenek nála, mint egy nagyvárosban lakónál.

M. P.: Vitatkozni szeretnék az imént elhangzott megállapítások egy részével, miközben természetesen sok mindennel egyetértek, főleg a hálapénz vagy a gyógyszergyári promóció kapcsán. Úgy fogalmaztál a bevezető szavaidban, hogy könnyen tervezhető a rendszer. Nekem határozott meggyőződésem, hogy nem. Ez egy rettentő bonyolult rendszer, ahol nincsenek objektív szükségletek. A modern egészségügyet az jellemzi, hogy az egészségügyi szolgáltatások iránti igény egyénenként nagyon különböző. Régen általában egyértelmű volt a helyzet: ha fájt a fogad, kihúzták, ha szültél, jött a bába, ha megsebesültél a csatában, levágták a lábadat. Ma az ellátások többsége nem az életmentéshez vagy az akut probléma kezeléséhez kötődik, hanem sokkal inkább az életminőség-javításhoz. Megöregszünk, fáj a hátunk, protézist kapunk, fejfájásunk van, pszichiátriai problémáink vannak, stb., ezekre keresünk enyhet. Ezek viszont nem objektíve tervezhető dolgok. A másik illúzió a megelőzésbe vetett hit. Olybá tűnik, mintha a prevenció egyfajta malacpersely lenne, amibe bedobáljuk az aprópénzt, és idővel besöpörjük a felhalmozódott nyereséget. Erről szó sincs. A prevenció alapvetően egyéni ügy, a modern társadalomban, azon a fejlettségi szinten, ahol mi is vagyunk, a megelőzés nagyrészt problémamegkerülő szlogen. Nem hiszem, hogy arra kellene jelentős közpénzt fordítanunk, hogy elmagyarázzuk az embereknek: a dohányzás káros. Mert ezt mindenki tudja, a dohányosok is. A megelőzésről elsősorban mindenki maga gondoskodjon, ízlése, hajlama és belátása szerint. Ugyancsak a legendák világába tartozik, hogy nincsenek adatok. A szocialista egészségügy hagyományai ma még élnek, a háziorvost kivéve minden orvos–beteg találkozóról dokumentáció készül, zárójelentések is. Ezek valóban torzítanak valamelyest, de mégis az egyik legmegbízhatóbb és legszélesebb alapú, centralizált adatbázissal rendelkezünk a világon. Az sem igaz, hogy nincsenek protokollok. Iszonyatos mennyiségű protokoll van, sok száz millió forintot költöttek rájuk. Az más kérdés, hogy betartják-e őket. Végül: gyakran visszatérő állítás a hozzáférés egyenlőtlensége, amit a statisztika látszólag igazol is. Valójában ez is csak látszat. Az egészségügy nem termeli, hanem pusztán visszatükrözi a társadalomban meglévő egyenlőtlenségeket. A kistelepülésen élő, magas jövedelmű, iskolázott rétegek lényegében ugyanahhoz az egészségügyi ellátáshoz jutnak hozzá, mint a nagyvárosban élők. A kistelepülésen élő, szegény, iskolázatlan, képzetlen emberek nem jutnak el a megyei kórházba a PET-hez. Erre nem az a megoldás, hogy akkor vigyünk minden faluba PET-készüléket, kórházat, szakrendelőt. A társadalmi egyenlőtlenségek kezelése pedig nem az egészségügy feladata. Összefoglalva az előbbieket: mindenkit óvnék a tervgazdasági illúzióktól. Nem szabad abból kiindulni, hogy az egészségügy egyszerű, tervezhető dolog, ahol elég jó szabályokat kidolgozni, és azokat betartani.

S. T.: Hadd válaszoljak röviden a bíráló megjegyzésekre. Valóban félreérthetően fogalmaztam: az egészségügy nem tervezhető könnyen, de mindamellett tervezhető. A gond az, hogy az állam tizenhat éve letett arról, hogy érdemben befolyásolja a viszonyokat. A protokollok kérdése: valóban vannak protokollok, de ezek alibiszabályozások. A közgazdászok valószínűleg nincsenek tisztában azzal, micsoda szakmai felzúdulást keltett, amikor nem ritkán a nyolcvanas évek elejének egyetemi jegyzeteit emelték át, mint protokollt, jogszabályi anyaggá. A protokollkészítésnek vannak szabályai, három országban is volt alkalmam közelről figyelemmel kísérni a folyamatot. Ami Magyarországon folyik e téren, az merőben a feladat kipipálása. A hozzáférés egyenlőtlenségét pedig nem egyedül én vetettem föl. Ugyan sem tagja, sem szakértője, sem propagátora nem vagyok a liberális pártnak, de a regionális egyenlőtlenségek felszámolását többek között az SZDSZ „Korszakváltás programja” is előirányozta. A statisztikák elég egyértelműek. Az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutást döntően meghatározza, hogy ki milyen messze lakik a szolgáltató központoktól.

S. M.: Magyarország súlyos történelmi terheket hordoz, a magyar frusztrált és depresszióra hajlamos nép. A szív- és érrendszeri betegségek hátterében, amely a leggyakoribb halálok, nemcsak a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a zsíros ételek fogyasztása áll elsőrendűen, hanem a társadalmi-gazdasági környezet, a hatalmas pszichoszociális stressz. A protokollokhoz: minden magára valamit adó szakmai társaság készít irányelveket, útmutatókat. Gyakran egyszerűen lefordítják az amerikai vagy európai irányelveket, de sokszor anélkül, hogy alaposan megvizsgálnák, Magyarországon alkalmazhatóak-e. Bonyolítja a kérdést, hogy bíróság előtt mi lehet a mérvadó. Volt szerencsém meghallgatni nemrég egy előadást arról, vajon hogyan kezelik az Egyesült Államokban az akut szívinfarktust. Az előadó a végén azt is hozzátette, hogy ez egyedül az Egyesült Államokra érvényes. A világ szegényebb országaiban nem is érdemes megpróbálni, mert nem lesz rá pénzük. Érdekes módon a kis távolságok miatt sok helyen még jobban is megy nálunk, mint ott. A hálapénz kapcsán azért arra is érdemes figyelmeztetni, hogy az egészségügyben elérhető fizetések nem kompatibilisek az európai bérarányokkal. Hangsúlyoznám, nem a bérek nagyságáról beszélek, hanem a bérarányokról. Állítólag valamikor az ötvenes években az akkori miniszter emlegette, hogy bért kellene emelni az egészségügyben, mert fölbukkant az a jelenség, hogy az emberek húsz-ötven forintos tételeket adnak zsebbe az orvosoknak, vagyis megjelent a hálapénz. A válasz erre az volt, hogy momentán ebbe a költségvetésbe ez nem fér bele, majd jövőre. Azóta sem fért bele. Egyetértek azzal is, hogy a gyógyszergyáraknak hatalmas befolyásuk van arra, hogy milyen gyógyszerek fogyjanak. Ez részben szabályozási kérdés. Az EU-országok egy részében előírás, hogy külön meg kell indokolnia az orvosnak azt, ha nem az adott országban gyártott generikumot, tehát az azonos hatóanyagú, szabadalmi joggal már nem védett, így sokkal olcsóbb gyógyszert adja vagy írja föl. Kérdem én: ha ekkora a gond, nálunk miért nincs ilyen szabály?

R. S.: A diagnózis után érdemes lenne rátérni a terápiára, mert mindabból, ami elhangzott, az derült ki, hogy az érdekviszonyok szörnyen roszszul vannak beállítva. A kérdés nyilván az, mi az a sarokpont, ahonnan a rendszert ki lehet fordítani abból az állapotából, amiben van.

Cs. I.: Elöljáróban én is mondanék néhány dolgot az elhangzottakkal kapcsolatban, amit nem lehet szó nélkül hagyni, és talán ez rögtön azt is meg fogja mutatni, hogy véleményem szerint milyen sarokpontokat kell keresnünk. Mihályi Péter szavaiból az derült ki számomra, hogy alapvetően más értékrendet képvisel, mint például én. Azt mondja, nincsenek objektíve mérhető szükségletek. A megelőzés üres szlogen, vagy legalábbis mindenkinek a magánügye. Felejtsük el a területi, hozzáférési egyenlőtlenségeket! Ez az úgynevezett ételember álláspontjánál is egy fokkal szélsőségesebb, mondjuk a fodrászember szemlélete. Az ételember metaforájával a liberális doktrína egyik radikális válfajára utalok: ez azt állítja, hogy ugyan az étel tagadhatatlanul létszükséglet, de ez nem ok arra, hogy a piaci viszonyok az élelem termelésében és elosztásában ne éppen úgy érvényesüljenek, mint bárhol máshol. A fodrászember ennél tovább megy, amikor lényegében kétségbe vonja az egészségügy társadalmi jószág jellegét, tagadja, hogy vannak olyan szükségletek, melyek a közpolitika figyelmére méltóak, és a hozzáférési egyenlőtlenségeket egyszerűen jövedelmi egyenlőtlenségekre vezeti vissza, melyeknek a kezelése ilyeténképpen értelemszerűen nem az egészségügyi rendszer kompetenciája. Mert valóban: közpolitikai értelemben nincs hajvágási szükséglet. Mindenkinek a magánügye, hogy mennyiért és milyen frizurát csináltat magának. Mihályi Péter szerint posztmodern korban élünk, mindenki oldja meg magának az életminőségét, arról meg senki nem tehet, hogy vannak, akik Borsod megyében laknak, iskolázatlanok, szegények, ezt kezeljük más eszközökkel. Ezek az állítások jól illusztrálják azt, hogy komoly értékrendbeli vita van még a liberális táboron belül is. Ma a Szabad Demokraták Szövetsége alapvetően neoliberális doktrínát képvisel, ám Mihályi Péter piacfetisizmusa talán még ennél is egy fokkal messzebbre megy. Ezzel szemben létezik olyan álláspont, amely szerint az egészségügyben igenis beszélhetünk szükségletekről, igenis közügy, hogy embertársainknak milyen az életminősége, mert az határozza meg azt, hogy emberként hogyan tud érvényesülni, mennyire tud szabadon dönteni. Az egészségügy esetében ráadásul érvelhetünk úgy is, hogy nem beszélhetünk teljesen autonóm fogyasztókról, mint mondjuk egy cipővásárlás esetén. Az egészségügy kuncsaftjai rendszerint rémült, kiszolgáltatott, frusztrált és az adott területen végletesen rosszul informált, kevés tudással bíró emberek, ami szöges ellentéte mindannak, amit a céltudatos, az érdekeivel tisztában lévő, határozott preferenciákkal rendelkező piaci szereplőről vagy fogyasztóról szoktunk gondolni. A leegyszerűsítő, a megoldásokat homogenizáló liberális doktrína számára az egészségügy ezért különleges kihívás.

S. M.: Voltaképpen örülök, hogy a közgazdászok egymás közt is vitatkoznak. Nekem az a véleményem, hogy a szolidaritás nélküli egészségügyi ellátó rendszer egyszerűen nem EU-konform. Az európai rendszerek minden piaci elem bevezetésével együtt is megőrizték a bismarcki szisztéma alapjait, és ezt én helyesnek és elkerülhetetlennek is tartom. A prevenció kérdése is többször fölmerült. Az én felfogásom talán kissé szokatlan: annyi közpénzt érdemes elkölteni rá, amennyi megtérül. Ez lassan megtérülő, de igenis megtérülő beruházás. Teljesen egyetértek azzal, hogy a dohányos, az alkoholfogyasztó, a túlsúlyos saját felelőssége is, hogy több gondot fordítson magára. Egy dologgal azonban tisztában kell lenni: az emberek örömforrásként használják az alkoholt, a zsíros ételt, a cigarettát és még sok minden mást, ami ártalmas. Túl egyszerű lenne rámutatni a felelőtlenségükre, és nem kínálni egyidejűleg semmit, ami kiválthatná ezeket az örömpótlékokat. Mert sajnos ezek valami helyett adnak örömöt, ami az életünkből, társadalmi vagy közösségi létünkből hiányzik. Arról nem beszélve, hogy hiába javasolnánk, hogy cigi helyett menjen inkább úszni, ha erre sem ideje, sem pénze nincs, mert agyonhajszolt, kevés a fizetése, mert hogy úgy mondjam, „az ág is húzza”. Semmit sem érünk azzal, hogy fenyegető reklámokkal ijesztgetjük. Közös feladat, és nem kis részben állami feladat az, hogy az élet minden területén javítsuk az életminőséget, a környezetünk minőségét, a javakhoz való hozzáférést, a szabad döntést az életvitelben és bizonyos értelemben a társadalmi közérzületet is.

R. S.: Amikor a reformról beszélünk, a leginkább vitatott kérdések a biztosítási rendszer szerkezetét – egy vagy több biztosító –, a privatizációt vagy tágabban a piaci elemek bevonását, a minőségellenőrzést érintik. A felek milyen álláspontot képviselnek ezekben a kérdésekben?

M. P.: A helyzet az, hogy Ivánnal valóban alapvető kérdésekben nem értünk egyet, és most nem tudjuk megbeszélni nézeteltéréseink összes vetületét. De a fönti kérdésre válaszolva: a magyar egészségügy elindult egy úton a rendszerváltást követően, amelyiknek van egy fontos, de ritkán említett sajátossága, nevezetesen az, hogy az egészségügy és a nyugdíjrendszer nagyon hasonlóan működik. Mindkettőt a munkabérre kivetett járulékokon keresztül finanszírozzuk, amit vagy a munkaadó, vagy a munkavállaló fizet. Ennek a szisztémának nagyon sok előnye van. Ha az egészségügy rendszeréről beszélünk, akkor tényként kell tudomásul vennünk, hogy a nyugdíj is egy biztosítási alapon működő rendszer, ami, ha nagyon leegyszerűsítjük, azt jelenti, hogy aki többet fizet be, annak több nyugdíja lesz. Ez erős érdekeltséget teremt, talán nem elég erőset, de azért mégis valamennyire erőset, hogy az emberek fizessenek a nyugdíjkasszába. Több szempontból hasonló logika alapján működik az egészségügy, legalábbis elvileg, ám ennek hatékonyságát a hálapénz nagyon lerontja. A nyugdíjrendszerben a hálapénz nem is elgondolható. Magyarországon az egyik nagy probléma az egészségbiztosítási rendszerrel az, hogy az emberek úgy gondolják, fölösleges befizetni az egészségügyi kasszába, mert attól nem kapok jobb ellátást, amikor pedig majd beteg leszek, akkor kipengetem majd a hálapénzt, és azzal minden megoldódik. Ez a fajta hálapénz sehol a világon nincs. Vannak Magyarországnál korruptabb országok, ahol még a parkolásért, a jogosítványért, a diplomáért, egyszóval mindenért jattot kell adni, de olyan nincs még egy a világon, ahol egyébként viszonylag normális jogállami viszonyok között a betegek zsebből fizetnek az orvosnak ilyen nagyságrendű összegeket. Ezt a jelenséget, szerintem, nem lehet máshogy megszüntetni, mint azzal, hogy az egészségügyet is biztosítási alapra tesszük. Ugyanúgy, ahogy a nyugdíj-finanszírozást is áttettük egy hárompilléres rendszerre.

Ma Magyarországon az egészségügy nem biztosítási alapon működik, hanem állampolgári jogon, csak ez túl van bonyolítva. Minden magyar állampolgárnak van taj-kártyája, ami semmit az égvilágon nem igazol, csak azt, hogy az illető azonos önmagával. A rendszer mindenkit ugyanúgy ellát, függetlenül attól, hogy fizet-e járulékot vagy sem, és függetlenül attól, hogy minimálbér vagy magas jövedelem után fizeti azt. Ezt nem lehet így folytatni! Illetve lehetséges, bár jómagam ezt nem tanácsolnám,  hogy eltörlik a taj-kártyát, megemelik az adókat, és mindenki állampolgári jogon kapja az ellátást. Ezt két okból nem tartanám jó megoldásnak. Először: ez esetben megbomlana a nyugdíjrendszerrel való párhuzam, és az a rendszer is rövidesen összeomlana. Ha viszont nem ezt az utat választjuk, akkor marad az a megoldás, amit számos nyugat-európai országban látunk, hogy ti. az egészségügy biztosítási alapon működik. Ausztriában tudomásom szerint 23 biztosító közül lehet választani, Németországban 340 közül. Ehhez nem kell más, mint politikai akarat és jogalkotás. Mindenki kötelezően választ magának egy biztosítót, és ez a biztosító pontosan ugyanúgy el fogja látni az embereket, mint Ausztriában, Németországban. Nem gondolnám, hogy a magyar nép alapvetően különbözne az osztráktól vagy a némettől. Ezek bevált rendszerek, minálunk is nagyjából ezt kell csinálni. Másodszor: ha nincs taj-kártya, nincs járulék, nincs Országos Egészségpénztár, akkor úgy kell működtetni a rendszert, mint a Tűzoltóságot. A tűzoltók sem kérdezik meg, ha valakinek ég a háza, hogy van-e tűzbiztosítási kártyája. Ezzel egy nagyon nagy gond van – és itt visszakanyarodnék ahhoz, amit Iván velem szemben állít. Az egy objektíve megítélhető kérdés, hogy ég-e a ház, és az is, hogy meddig kell dolgozni a tűzoltónak. Hát addig, amíg el nem oltja a tüzet. Az azonban objektíve nem ítélhető meg, hogy, ha Mari néninek fáj a háta, akkor hányszor mehet el a körzeti orvoshoz, és milyen mértékben kell az ilyesfajta gyógyítási igényt a közös kasszából fizetni. Ezt a gyógyítási igényt valamilyen módon kontrollálni kell, és erre sehol még jobb megoldást nem találtak ki, mint a biztosítót. Mari néni nem mehet hetente háromszor ingyen látogatóba a doktor úrhoz, mert vizitdíjat kell fizetnie. És Pistikének is csak évente egyszer jár szemüvegpótlás, hiába tör össze minden héten egyet a focipályán. A mai világban csak a biztosító tudja értelmes módon megmondani, hogy melyik kiadás indokolt, milyen ellátást fedez az a biztosítás, amit a biztosított kötött.

S. T. Örülök, hogy abban esetleg mégis megegyezhetünk, hogy talán mégsem olyan bonyolult a dolog, és szabályozási kérdésről van szó. Szerintem három szintről beszélhetünk.

Az első a megelőzés kérdése. Alapvetően fontos, hogy az egészségügyi felvilágosítást a közoktatás teljes vertikumában súlyának megfelelően beépítsük a tananyagba. Tudomásul kell vennünk, hogy ma már nem többgenerációs családokban élünk, amelyekben a nagymamától, az édesanyától mindenki megtanulta az alapvető egészségügyi ismereteket, most a marketingből, a fogyasztást ösztönző reklámokból tanulunk az egészségről. Tehát az iskolai egészségügyi felvilágosítás is része a prevenciónak. De ez összkormányzati feladat, nem az egészségügy dolga.

Másodszor meg kell teremteni a források és igények összhangját, amely teljesen felbomlott. Ha a társadalom választott képviselői útján úgy dönt, hogy nem fordít több közpénzt az egészségügyre, akkor nincs más lehetőség, mint a közfinanszírozásban nyújtott szolgáltatások körének csökkentése. Ennek kétféle módja van. Az egyik a negatív lista, amely a nem finanszírozott szolgáltatásokat tartalmazza. Itt a plasztikai sebészet a közkeletű példa, de mást nem is nagyon lehet mondani. Nagyon nehéznek tartom a negatív lista hatékony alkalmazását, ugyanis hónapról hónapra új eljárások, új kezelési módok jönnek, a problémát nem tudjuk negatív listával megoldani. Arra is van példa a világon, hogy pozitív listát állítanak föl, azaz tételesen felsorolják, hogy a biztosítási jogviszony keretében milyen szolgáltatásra, milyen ellátásra jogosult a biztosított. Oregonban tizenöt éve kísérleteznek ezzel: évről évre megmondják a költségvetési források alapján, hogy mi az az ellátás, amely jár közfinanszírozásban, biztosítási alapon, és mi az, ami nem, illetve változó mértékű, nagyobb térítési díjért jár.

A harmadik dolog a szakmai eljárásrendek kidolgozása és számon kérése. Nem lehet megkerülni az orvosszakmai konfliktusokat is vállalni képes ellenőri apparátus kiépítését. Lehet, hogy ez gyakorló orvosként furcsán hangzik a számból, de mást nem tudok elképzelni. Pusztán az orvos bemondása alapján nem lehet szolgáltatást elszámolni. A sámánkoron már túl vagyunk, kénytelen az orvos is elviselni, hogy ellenőrzik.

Az egész szabályozás utóbbi két pontja biztosítási jogviszony létrehozatalát követeli meg. Ehhez mindenképpen szeretném hozzátenni, hogy a minőségbiztosításhoz a fogyasztóvédelem is hozzátartozik. A fogyasztóvédelem lényege, hogy a beteg tudja, mi jár neki, legyen képes kontrollálni, hogy megkapja-e, ami jár neki és szükséges, milyen színvonalon, nem kapott-e valami fölöslegeset. Ha valóban biztosító lesz Magyarországon, és nem egy országos kifizetőhely, akkor annak teljesen egyértelműen a biztosított oldalán kell állnia, és nem az állam, nem a szolgáltató oldalán, hiszen a biztosított pénzéből gazdálkodik. Tehát a biztosítónak lehetőséget kell teremteni a biztosított állampolgárnak, hogy utána tudjon menni: jogszerű és orvosilag helyes kezelést kapott-e.

Még egy megjegyzésem lenne, ebben valószínűleg nem fogunk egyetérteni. A pharmakológiai ipar elképesztő térnyerése, amely világtendencia, átszövi az egész egészségügyet. A gyógyszergyárak finanszírozzák az orvosi alapkutatásokat. Hogy milyen betegségek kutatására van esélyünk, attól függ, melyik betegség kutatása kecsegteti a gyógyszergyárakat belátható időn belüli megtérüléssel. Az információáramlást is a gyógyszergyárak ellenőrzik, hiszen nemcsak a laikus, hanem az orvos is áldozata, illetve célszemélye a reklámnak. A szakmai kongresszusokat, a szakmai lapokat is a gyógyszergyárak finanszírozzák. Tehát a teljes vertikumra óriási hatása van az eredményben érdekelt félnek. Ha ezt hagyjuk, az orvoslás alól kimozdul a szakmai alap. Megdöbbentő adat, hogy a gyógyszergyárak költségvetésük húsz százalékát költik marketingre, és csak tíz százalékát alapkutatásra.

S. M.: Erre szeretnék közvetlenül reagálni. A gyógyszergyáraknál mindenütt ilyen a költségszerkezet, nem csak Magyarországon, csak Magyarországon ez a pénz többet ér. Én most Madridból érkeztem az Európai Hypertónia Társaság kongresszusáról, és gyógyszergyár fizette az utamat. De én ennek a cégnek semmiféle előnyt nem biztosítottam, sem az osztályon, sem a járóbetegeimnél. Volt egy készítményük, amelyik sokáig nagyon drága volt. Megmondtam nekik: amíg ilyen irreálisan drága ahhoz képest, amit tud, nem fogom felírni. Tehát lehet tisztán játszani akkor is, ha az ember elfogadja egy gyógyszergyár támogatását. Saját fizetésemből nem tudnék eljutni ilyen helyekre.

Ezenkívül azt szeretném mondani, hogy egyszer el kell döntenie valakinek, hogy melyik lesz az az ötvenezer aktív kórházi ágy, és mely kórházakban. És akkor ezekben a kórházakban nem lesz tovább krónikusbeteg-ellátás, tehát ki kell jelölni azokat a kórházakat is, amelyek a krónikusbeteg-ellátás helyei lesznek, és feleannyi pénzből ki fognak jönni, mint eddig. Mert tényleg van tartalék a rendszerben. Az aktív betegellátás területén van, ahol szinte lasszóval fogják a betegeket, és kéthavonta is befektetik a kórházba ugyanazt a beteget programozottan, mert egyébként nincs elég aktív betegük. De ennek a gyakorlatnak a felszámolását az egészségügytől nem lehet elvárni, ezt felülről kell levezényelni egy megtervezett rendszerben. És a krónikusbeteg-ellátással megbízott kórházakból pénzt lehet átcsoportosítani az aktív helyekre. De ezt meg kell tervezni, kormányzati feladat eldönteni, hogy milyen ellátásszerkezetet kívánunk biztosítani a továbbiakban. Úgy hírlik, a miniszter úr hajlandó ezt felvállalni, aminek örülök. Egyébként nem lesz reform. Aki ezt a konfliktust nem vállalja föl, az nem fog reformot csinálni. A biztosítási elv nagyon helyes. De akkor az állam fizessen be azok után a kasszába, akik maguk után nem tudnak biztosítási díjat fizetni. Az úgy nem megy, hogy az állam azt mondja, van négyszázmilliárd hiányotok, és ha kedvem van, akkor pótolom. Tegye be előre a pénzt azok után, akik nem tudnak fizetni, és utána nézzük meg, mennyi is a hiány valóban. A biztosító pedig a reformok mediátora lehet, tehát végrehajtója meg középszinten kicsit irányítója is. De szerintem a biztosítónak is az egészségpolitikai koncepciót kell végrehajtania.

Cs. I.: Úgy látszik, az én feladatom itt, hogy Mihályi Péterrel vitatkozzam. Ez részben azért van, mert a „vigyázat, csalok” típusú módszerrel operál, és erre föl kell hívnom a figyelmet. A következő argumentummal állt elő. Első állítás: a nyugdíjrendszer és az egészségügyi rendszer alapvetően azonos logika alapján működik. Második állítás: éppen ezért az egészségügyi rendszerben is a munkajövedelmekre kivetett járulékokra kell építeni. Harmadik állítás: Európában ezt mindenütt egyformán csinálják, tehát megvan a megoldás, nem kell újra felfedezni a melegvizet, vezessük be a bismarcki típusú egészségbiztosítást. Most tekintsünk el attól, hogy az SZDSZ egymással versengő magánbiztosítókról beszél, és nem bismarcki társadalombiztosításról. Azt is elképzelhetőnek tartom, hogy Mihályi Péter javaslata potenciálisan egy javulást eredményező megoldás, de azt nem fogadom el, hogy úgy állítja be, mintha ez az egyetlen megoldás létezne. Ez drámaian doktriner álláspont. Az következik belőle, hogy egy szűk kisebbség kivételével mindannyian elképesztően ostobák vagyunk, nem vesszük észre a létező, kézenfekvő, egyedüli megoldást. Komplett idióták vagyunk mindannyian, csak egy szűk kisebbség okos, amely jogosan mondja meg nekünk, mi a helyes. A baj az, hogy Mihályi Péter érvei nem állják meg a helyüket. A nyugdíjrendszernek és az egészségügyi rendszernek nem azonos a logikája. A nyugdíjrendszer esetében aki többet fizet be, többet kap. Ha az egészségügyi biztosításban is ez lehetne a helyzet, akkor nem lenne igazán szükség társadalombiztosításra, mindent a magánbiztosítókra lehetne bízni. Az sem igaz, hogy az európai biztosítási rendszerekben de facto az a helyzet, hogy az emberek annyi egészségügyi ellátást kapnak, amennyit befizetnek. Az európai biztosítási rendszerekben általában – van ez alól kivétel – az a gyakorlat, hogy jövedelemarányosan fizetik be a terheket, és közösségileg definiált szükségletek szerint kapják az ellátásokat. Ez az elv nagyon hasonlít egy ismert mondathoz A gothai program kritikájából: mindenki képességei szerint, mindenki szükségletei szerint. A vita elsősorban arról folyik, hogy mi tekinthető társadalmilag elismert szükségletnek. Végül az sem igaz, hogy összeomlana a nyugdíjrendszer, ha az egészségügyi rendszert nem a nyugdíjrendszer logikája szerint működtetjük. Ugyan miért omlana össze a nyugdíjrendszer? Ezek szerint Nagy-Britanniában összeomlott a nyugdíjrendszer? Finnországban összeomlott a nyugdíjrendszer? Spanyolországban összeomlott a nyugdíjrendszer? Olaszországban, Görögországban, Portugáliában? Ezekben az országokban nem a munkabérre vetített járulékokból finanszírozzák az egészségügyet, mégsem mondhatjuk, hogy nyugdíjrendszerük jellemzően nagyobb feszültségekkel küszködne, mint ahol az egészségügyi finanszírozás alapja a munkabérre vetített járulék.

M. P.: Az összeomlás határán vannak...

Cs. I.: A nyugdíjrendszer és az egészségügyi rendszer között nincs igazán összefüggés. Az összefüggés, ha egyáltalán létezik, akkor inkább fordított. Az 1990-es évek elején Magyarországon is úgy gondolták, hogy az egészségügy járulékalapra helyezése stabilizálja a rendszer finanszírozását. Ennek az ellenkezője következett be, hiszen ismert okokból – egymillió munkavállaló került ki a munkaerőpiacról – pontosan ebben az időszakban drámaian szűkült a járulékalap. Vagyis fölvethető, hogy minden olyan teher, amely így vagy úgy tovább terheli a munkajövedelmeket, munkaerő-piaci feszültségekhez vezet, növelheti a munkanélküliséget, ezáltal csökkenti a járulékalapot, következésképp a nyugdíjbiztosítás bevételeit is. Én tehát elképzelhetőnek tartom, hogy jobban járnánk, ha nem a járulékterhek növelésének munkaerőpiacot destabilizáló és jövedelemelosztást torzító irányába keressük a kiutat. Igenis megfontolandónak tartanám Mihályi Péter azon fölvetését, amit ő egyúttal kapásból el is vetett, hogy valamiképpen rendszerszerűen az általános adózásból is finanszírozzuk az egészségügyet. Ez egy lehetséges út, hangsúlyozom, lehetséges út. Egy potenciális megoldás arra a bizonyos potyautas-problémára is, amelyről Mihályi Péter nagy port felkavaró cikkében írt. A potyautas-probléma éppen abból fakad, hogy az egészségügyben a kapott szolgáltatás nem korrelál a járulékként befizetett összeggel. Az egyik lehetséges út valóban az lenne, hogy nevesítjük a befizetéseket, és így próbáljuk a potyautasokat, tehát azokat, akik nem akarnak hozzájárulni a közterhekhez, fizetésre kényszeríteni. Ennek a megközelítésnek óhatatlanul vannak korlátai. Legkövetkezetesebb érvényesítése egyébként a svájci megoldás lenne, vagyis az, hogy mindenkinek kötelezően fix összeget kell fizetnie. Ebben az esetben azonban jövedelmi egyenlőtlenségek mellett nyilvánvalóan sérülne a méltányosság szempontja. Van egy másik megoldás is a potyautas-problémára, mégpedig az, hogy az általános adózásnak olyan eszközeihez folyamodunk, amelyeket nehezebb kikerülni. Vannak ilyen eszközei az általános adózásnak, például az általános forgalmi adó vagy a fogyasztási adó. Ma már nagyon sok nem konvencionális munkaerő-piaci helyzet van, nagyon sok nem konvencionális megélhetési stratégia létezik, ezért az a klasszikus bismarcki elv, amely a szűk értelemben vett munkabérekre vetíti a járulékokat, meglehetősen korlátozott hatékonyságú. Úgy tűnik, hogy ha ebben a potyautas-helyzetben, ebben a korlátozott adóbeszedési képességgel jellemzett helyzetben érvényesíteni akarjuk a szolidaritási elvet, akkor e két megközelítés között kell valamilyen kompromisszumot találni. Erre jelenleg kísérlet történik Magyarországon, amely kb. úgy foglalható össze, hogy az aktív, legális jövedelemkereső része a társadalomnak közvetlenül részben bérarányosan, részben egyre inkább jövedelemarányosan (tehát más jövedelmeket is beszámítva) járul hozzá az egészségügyhöz. Ugyanakkor vannak elismert társadalmi helyzetekben lévő emberek (sokgyerekesek, munkanélküliek, nyugdíjasok – elég hosszú a lista), akiknek egészségügyi ellátását az általános adóból finanszírozzuk. Ebből végképp nyilvánvaló, hogy az egészségügyi rendszer logikája fundamentálisan különbözik a nyugdíjrendszer logikájától.

És most rátérek mondandóm utolsó pontjára. Már érzékeltettem, hogy az az állítás, miszerint csak egyfajta megoldás van, kétséges. Erre Mihályi Péter válasza nyilván az lenne, hogy van állami egészségügy, és van több-biztosítós rendszer, e kettő között kell választani, és az utóbbi a jobb. Most nincs arra lehetőség, hogy belemenjek ebbe a vitába, de nagyon kérek mindenkit, hogy ne mondjon olyanokat, hogy „ilyen sehol a világon nincsen”, mert az egészségügyben mindig minden van. Ott van például Belgium, ahol az önsegélyező pénztárakból kinőtt kötelező biztosítók politikai alapon szerveződő konföderációkba tömörülnek. Van szocialista biztosítók szövetsége, kereszténydemokrata biztosítók szövetsége, van liberális biztosítók szövetsége, és van a független biztosítók szövetsége. És vannak olyan országok is, ahol látszólag több-biztosítós rendszer van, de nincs verseny közöttük, mert bismarcki elven szerveződik a rendszer, és a bismarcki elv nem a verseny ideológiája. Nem lehet olyat mondani, hogy Ausztriában a betegekért 23 biztosító versenyez. Történetesen Ausztriában nem versenyeznek a betegpénztárak, mert nem lehet átlépni egyik biztosítóból a másikba. Ez a helyzet Franciaországban és Luxemburgban is. Van, ahol át lehet lépni, de ilyen rendszerből is többfajta van. Tehát nem szabad olyat mondani, hogy csak egy megoldás van. Ez nem jó érv, egy liberális soha nem érvel így, egy liberális megoldási lehetőségekről vitatkozik, és nem mondja azt, hogy csak egy megoldás van, nincs alternatíva. Aki így érvel, az nem liberális, hanem doktriner.

M. P.: Azt mondom, hogy két megoldás van. Így már beveszel a liberális klubba?

Cs. I.: Igen, de azt is mondod, hogy vagy hülyék vagyunk, vagy az egyetlen jó megoldást választjuk...

M. P.: Nem, nem. Egy nagyon fontos kérdésről szerintem nem beszéltünk, és ez visszakapcsolódik a nyugdíjhoz. Az egészségügy fogyasztói túlnyomórészt a nyugdíjas korosztályból kerülnek ki. Ma Magyarországon hatályos törvények írják elő, hogy 2013-tól kötelező a nyugdíjak felbruttósítása, mert egész Európában ez a szabály. Amikor ma Magyarországon nyugdíjba megy valaki, akkor nem a bruttó keresete alapján állapítják meg a nyugdíját, hanem a nettó keresete alapján. Ezért nem fizetnek a nyugdíjasok sem nyugdíjjárulékot, sem egészségbiztosítási járulékot. Ha felbruttósítjuk a nyugdíjakat, akkor természetesen az az összeg szépen be fog folyni az egészségbiztosítási kasszába, és innentől kezdve négymillió ember máris fizet biztosítást. Ez de facto természetesen ma is így van, ez egy elszámolási játék. Nem nagyon tehetjük meg, hogy másképp csináljuk a dolgot, mert ez az uniós szabály. Tehát amikor azt mondom, hogy nincs alternatíva, nem nagyon van alternatíva, az nem teoretikus állítás, amit te doktrinérnek nevezhetsz, hanem annak a ténynek az elismerése, hogy Magyarország az Európai Unió tagja, ahol a mi mozgásterünk nagyon erősen behatárolt.

Cs. I.: Kizárnak minket az unióból, ha nem vezetjük be a...

M. P.: Nem, nem ezt mondtam, hanem azt, hogy Magyarország derogációt kért. Amikor beléptünk az Európai Unióba, akkor megkértük a tagtársakat, hogy fenntarthassuk a biztosítás monopóliumát, ami azt jelenti, hogy egy magyar állampolgár nem köthet külföldön egészségbiztosítást. Hozzáteszem, autóbiztosítást sem köthet. Ha Szlovákiában biztosítanánk be a gépkocsinkat, sokkal jobban járnánk, de ezt nem tehetjük meg. De a derogáció el fog múlni. Nagyon rövid időn belül az egész probléma összeurópai szinten fog felvetődni, ami két dolgot fog jelenteni. Egyfelől, ha a magyar állampolgárok elégedetlenek lesznek a magyar egészségüggyel, akkor Bécsben fogják bebiztosítani magukat az Allianznál. Másfelől ha Románia európai uniós tagállam lesz, akkor gyakorlatilag másfélmillió erdélyinek nagyon hasonló jogai lesznek, mint a magyar állampolgároknak, és innentől kezdve fel fog vetődni az a kérdés, hogy ővelük mi lesz. Éppen ma kaptam egy SZDSZ-es barátunktól egy rimánkodó telefont, hogy nehogy már itt komolyan vegyük a biztosítást, mert akkor az összes erdélyi barátunk, aki átjár gyógyíttatni magát Magyarországra, nem fog tudni jönni. Mert ha itt tényleg a biztosítási elv érvényesül, akkor ki fog derülni, hogy ők nincsenek biztosítva. Szóval a dolgok sajnos összefüggnek, és nagyon korlátozottak a lehetőségek. Nincs A4-es papír, amire bármit rárajzolhatunk liberális fejjel.

S. M.: Ezt egyelőre nem látom nagy veszélynek. Az a kellemetlen igazság, hogy magyar lakosság többsége nem rendelkezik olyan jövedelemmel, amelyből a bécsi biztosítási tarifákat fizethetné. Ugyanez vonatkozik Erdélyre is. A több-biztosítós modellről egyszer volt szerencsém Bokros Lajos professzort meghallgatni. Nagyon tetszett, de egy problémám volt: amikor azt fejtegette, hogy az alulbiztosítottaknak jár majd egy elfogadható szintű (alap)ellátás és a sürgősségi ellátás. A probléma az, hogy amikor egy gazdaságpolitikus kimondja, hogy sürgősségi ellátás, nem tudja, miről beszél. Ugyanis a legtöbb betegségnél előállhat az a helyzet, hogy vagy sürgősen megcsinálnak a betegnek valami drága beavatkozást, vagy meghal egy nap vagy egy óra múlva.

 R. S.: Nagyon szépen köszönöm a beszélgetést.

• Liberális leltár

• A hozzászóláshoz regisztráció és belépés szükséges