Révész Sándor

Nyomtatóbarát változat

A szolnoki kórház már látványosan csődöt jelentett, és egy sor másik intézmény is vészjelzéseket ad le. Miért mennek csődbe a kórházak, hogy jutottunk idáig?



Ennek hosszabb története van. Azzal kezdeném, hogy a gazdaság teljesítményéhez képest összességében egyáltalán nem kevés az, amit az egészségügyre költünk. A táppénzt nem számolva a GDP hat és fél százalékát teszik ki az egészségügyi kiadások. Ez az arány a nyugat-európai országokban is hasonló, például Dániában, Angliában is hat százalék körül van. Csak éppen a GDP nem ugyanakkora, ezért a nyugat-európai országok egy évben egy főre 1400–2000 dollárt költhetnek, mi pedig 250 dollárt. Ebből kellene összehasonlítható színvonalú ellátást nyújtani egy elöregedett és nagyon rossz egészségi állapotban lévő társadalom számára. A gyógyítás gyors technikai fejlődésével párhuzamosan a költségek ugrásszerűen nőnek, a magyar GDP pedig csökken, és annál kisebb mértékben ugyan, de az egészségügyi kiadások reálértéke is csökkent az elmúlt néhány évben. Ezt a pénzt is egy rossz szerkezet nyeli el, mert az elmúlt évtizedekben jelentős mennyiségi fejlesztés történt. A régi finanszírozási rendszerben minden kórháznak az volt az érdeke, hogy az ágyak számát növelje, mert ezzel növekedhetett az intézmény súlya és költségvetése. Az a kórházi kapacitás, ami létrejött, lényegében finanszírozhatatlan, ezért mennek csődbe a kórházak.

És a tavaly bevezetett új finanszírozási rendszer változtatott ezen az érdekeltségen?

Sok szempontból változtatott, csak éppen a kitűzött célokkal szemben hat. A régi finanszírozási rendszerben semmilyen kapcsolat nem volt a kórház teljesítménye és költségvetése között, most van. De úgy van, hogy aki régebben kevesebbet teljesített, az most jobban jár, mert a nagy botrányok elkerülése végett úgy alakították ki a teljesítményfinanszírozási rendszert, hogy azonos teljesítmény mellett ne változzon a kórház költségvetési pozíciója. Az egységnyi teljesítmény forintértékét ezért kórházanként eltérően állapították meg, és a rossz hatékonysággal működő kórház kétszer annyi pénzt is kaphat egy adott betegségben szenvedő beteg után, mint egy hatékonyan működő kórház. Ezzel nem akarom azt mondani, hogy semmilyen differenciálás nem indokolt, mert, mondjuk, egy sok épületben működő kórház fajlagos fenntartási költsége nyilván nagyobb, de ez a mostani rendszer mindenesetre nem ösztönöz eléggé a hatékony működésre. A másik probléma az, hogy a járóbeteg-ellátás és a fekvőbeteg-ellátás finanszírozása nincs összhangban, ezért az intézményeknek most is jobban megéri kórházba fektetni azt a beteget, akit járóbetegként is elláthatnának. Ezzel a kórház jól jár, az egészségbiztosítás pedig rosszul.

Az intézmény érdekeltségén még csak lehetne változtatni a finanszírozási rendszer módosításával, de az orvosnak továbbra is az lenne az érdeke, hogy a saját, feketén fizető betegét bevigye a kórházba.

Ez így van, és ez az érdekeltség valóban lerontaná még egy jó finanszírozási rendszer hatását is. Ezen csak úgy lehetne segíteni, de hát ettől még nagyon messze vagyunk, ha az orvos nem alkalmazotti, hanem szerződéses viszonyban lenne a kórházzal, esetleg több kórházzal is. Őt fizetné a biztosító a páciense betegsége szerint, függetlenül attól, hogy járóbetegként vagy fekvőbetegként kezeli. De ehhez sok minden egyéb mellett megbízható minőségellenőrzés is kellene, hogy az egészségbiztosítás tudja, mire fizeti ki a pénzt, hogy a beteg valóban megkapta-e a megfelelő szolgáltatást. Az egészségbiztosításnak ma egyáltalán semmiféle lehetősége és apparátusa nincs a minőségellenőrzésre.

Ha a jelenlegi kórházi kapacitás finanszírozhatatlan, akkor nyilván le kellene építeni a felesleget, hogy finanszírozható legyen. Lehet-e tudni, hogy mit és mennyit kellene leépíteni?

Általánosságban lehet tudni valamit, de konkrétan keveset. 1993-ban kétmillió-egyszázezer ún. „aktív” beteget ápoltak nyolcvanegyezer ágyon, átlagosan tíz napig nem egészen 70%-os ágykihasználtság mellett. Ha kicsit közelednénk az optimális állapotokhoz, legalább egy nappal csökkentenénk az „aktív” ellátást igénylő átlagos ápolási időtartamot, 80-85%-ra növelnénk az ágyak kihasználtságát, akkor úgy nagyjából húsz százalékkal csökkenthetnénk az ágyak számát, még akkor is, ha ugyanennyi beteget látunk el. De ez persze egy ágyszámcsökkentési kampánnyal nem megy, mert ha minden kórteremből kiveszünk egy ágyat, azzal semmit nem tudunk megtakarítani. Ha az ellátás színvonalának fenntartása mellett egy-egy kórházat vagy kórházrészt be lehetne zárni vagy átalakítani, mondjuk, ápolási otthonná, az már komoly megtakarítást jelenthet. Nem az egészségbiztosításnak, mert az ugyanannyi betegért továbbra is ugyanannyit fizet, hanem az intézményeknek. A problémát az jelenti, hogy ha például egy kórházat bezárnának, az ott dolgozók viselnék a terhet, a hasznot pedig a többi intézmény élvezné, mivel a kapacitáscsökkenés hatására a szolgáltatások „egységére”, több pénzt fizethetne a biztosító.

A mechanikus lépések életveszélyesek. Nem lehet úgy elindulni, hogy kiragadunk egy mutatót, mondjuk az ágykihasználtságot, és ahol ez alacsony, ott elkezdünk leépíteni. Lehet, hogy valahol azért jobb ez a mutató, mert az ápolási időt elnyújtják, és fordítva. Ha ebből a mutatóból indulnánk ki, akkor az intézmények abban lennének érdekeltek, hogy addig tartsák a beteget az ágyban, amíg nem tudnak másikat fektetni a helyére.

A belgyógyászati osztályokon például 82%-os az ágykihasználtság, sokkal jobb, mint például a szülészeti osztályokon, ahol 63%, vagy a sebészeten, ahol 71%-os, de ebből nem következik, hogy a belgyógyászaton nincsenek fölösleges ágyak, mert éppen a belgyógyászatra jellemző az ápolási idő elnyújtása. Szóval, egy mutatót kiragadva nem lehet megfelelő helyzetértékelést adni, a mutatók közötti összefüggéseket feltáró, a számok mögé néző, komplex vizsgálatok viszont nincsenek.

A módosított önkormányzati törvény átadta a városi kórházakat a megyei önkormányzatok tulajdonába. Változhat-e ettől valami?

Változhat, de nem jó irányban. A városi önkormányzatok meg tudtak mozgatni helyi energiákat a kórházuk érdekében. A megyei önkormányzatnak erre sokkal kevesebb lehetősége van. A helyi lakossági részvétel, kontroll, visszajelzés is sokkal kevésbé érvényesül a megyei irányítás mellett. Az persze indokolt, hogy minden település, amely az ellátási körzetében fekszik, hozzájáruljon a kórház fenntartásához, de ezt kényszertársulással is meg lehetett volna oldani, vagy úgy is, hogy a kórház nem a város, hanem az egész ellátási körzet lakosságszáma szerint kap központi fejkvótát. Az is igaz, hogy a struktúraátalakításnál, a fejlesztéseknél, a teljes körű ellátás megszervezésénél nagyobb területi egységekből kell kiindulni, de nem a megyéből, hanem a régióból. Ezért szerepel a kormányprogramban is a Regionális Egészségügyi Tanácsok felállítása, ezért van napirenden az egészségbiztosítás regionális decentralizálása. Úgyhogy a kórházak megyei tulajdonba adása bizonyos szempontból rossz, de semmilyen szempontból se jó.

• Belföld