Kovács Katalin

Nyomtatóbarát változat

1993. július 1-jétől életbe lépett, legalábbis részlegesen a kórházak és szakrendelők teljesítményfinanszírozása. Vagyis a működési, illetve a bérköltségek 30 százalékát „teljesítményalapon” kapják az egyes intézmények. A teljesítményt mérő pontok (mert természetesen nem forintokról van szó) összesítése hosszadalmas feladat, így az új rendszer első eredményeit legkorábban szeptemberben ismerhetjük meg. Kétséges, hogy az új finanszírozási rend valóban az egészségügyi dolgozók és a lakosság által egyaránt vágyott jobb színvonalú ellátáshoz járul-e hozzá. A megváltozott finanszírozási feltételek azonban nemcsak a szolgáltatások színvonalának stagnálását – esetleg romlását – hozhatják magukkal, hanem más negatív folyamatok elindítói is lehetnek. Még az is elképzelhető, hogy az új finanszírozási rendszer az alapellátás és a kórházi fekvőbeteg-ellátás között őrlődő ambulanter ellátás felmorzsolódását segítheti elő, ami viszont részint jelentős orvosi munkanélküliséghez, részint a vidéki egészségügyi szolgáltatások lényeges romlásához vezethet.

A szakrendelő-hálózat

története a hatvanas években kezdődött. Életre hívásának szándékát nagypolitikai és szakmapolitikai okok egyaránt motiválták: ez a forma alkalmas volt arra, hogy az éppen akkortájt megszaporodó szakorvosok számára munkalehetőséget kínáljon, másfelől, hogy a kisebb települések szakorvosi ellátását is megoldja. Ez utóbbi törekvésben érvényesült a nagypolitikai szempont, amennyiben az ötvenes években mellőzött, megkínzott, megrövidített, az egészségügyi biztosításból is kizárt parasztságot akarták valamelyest kárpótolni, hogy a végre törvénybe is foglalt jogosultságukat a gyakorlatban is érvényesíthessék az újonnan kiépített szakrendelő-hálózat segítségével.

A hetvenes években a szakrendelők, csakúgy mint a körzeti orvosi rendelők, a kórházakhoz „integrálódtak”. Ezt a szervezeti formát szánták a „progresszív betegellátás” keretéül: ez biztosította volna minden beteg „megfelelő” szintű kezelését. Az átszervezés köztudottan odavezetett, hogy a fejlesztési források a kórházakban koncentrálódtak, az alsóbb szintek pedig elszegényedtek. A szakrendelők mint a kórházi ellátás, illetve alapellátás hiányosságainak szenvedő alanyai s az időnként itt, időnként ott felduzzadó betegáradat lecsapolói ebben az időben tipikus ütköző szerepet töltöttek be. Az integráció azonban nem mindenütt egyformán ment végbe – míg néhány helyen szoros együttműködés alakult ki a megfelelő járóbeteg-rendelés és a kórházi osztály között, az orvosok valódi mozgásával, munkaidejének megosztásával, addig más helyeken az integráció még formailag sem valósult meg. 1991-ben meglehetősen tarka szervezeti keretek között dolgozó egészségügyi intézmények kerültek önkormányzati tulajdonba.

Pontháború

A most bevezetett, az év végéig a költségeknek csak 30 százalékára vonatkozó, teljesítményelvű finanszírozás nem az egyének teljesítményét, hanem az intézményekét honorálja. Ösztönző hatása egyéni szempontból tehát elenyésző lesz, az intézmények között viszont „törzsi háborút” indíthat el, a szolgáltatásra fordított pénz összege ugyanis állandó: egyik egészségügyi intézmény csak a másik kárára tud több pénzhez jutni. A járóbeteg-szakellátás finanszírozásának másik jellegzetessége, hogy a később forintokká váló pontok az ún. beavatkozásokért járnak, vagyis a „teljesítmény” itt szó szerint értendő – minden elvégzett vizsgálat, minden elvégzett terápiás eljárás új és új pontokhoz juttatja – nem az orvost, hanem az intézményt. A finanszírozás alapja tehát nem a „fejpénz” (mint a háziorvosi szolgálatban) és nem is a „betegségcsoportok” (mint a kórházakban), hanem a betegnek nyújtott szolgáltatások száma. Minden, a társadalombiztosítás finanszírozási körébe eső egészségügyi intézmény – amely ma rendelőintézetként, kórházként, kórház-rendelőintézetként működik – alapvető érdeke tehát az lesz, hogy minél több „beavatkozást” végezzen.

Kényszerválasztás

Az elmúlt évtizedek során kialakult feltételek nem kedveznek az önálló rendelőintézeteknek. A kórházak magas presztízse következtében ott koncentrálódó szakorvosok számára ugyanúgy nyitott az ambuláns ellátásban való részvétel lehetősége, mint a szakrendelőkben dolgozók előtt. Az intézmények között zajló verseny előbb vázolt feltételei között milyen racionális indoka lehetne, hogy a kórházakban ne kínáljanak új járóbeteg-ellátást? Felszerelés és személyzet is akad az elmúlt évek kórházcentrikus fejlesztéseinek és a vonzó presztízsfeltételeknek köszönhetően. Amennyiben a kórházak embrionális állapotban mindig is működő ambulanciái ezentúl a szakorvosi hálózat nyújtotta szolgáltatásokat is kínálni fogják, könnyen megeshet, hogy a beteg azt a szolgáltatást választja, amely szükség esetén kórházi ellátását is könnyedén és zökkenőmentesen biztosítja, és amelynek során esetleg még az orvos személye is változatlan maradna. Amennyiben a betegek döntését, ha csak egy pillanatig is, de befolyásolja a kórházi tartózkodásra anticipált félelem, kiszolgáltatottság, annyiban korántsem egyszerű piaci választásról lesz szó. Ugyanezért nem mérvadóak ezek a választások az orvosok tekintetében sem; nem a minőség esik latba – ki tudná ma már megmondani, hogy a különböző korszakok különböző kontra-szelekciós folyamatainak eredményeképpen melyik intézménytípusban halmozódott fel nagyobb szakmai tudás.

A szakrendelő-hálózat orvosainak munkája abban a pillanatban, amikor az egészségügy egészében az állások „befagyásának” jelei mutatkozni kezdenek, veszélybe kerül. Az alapellátás reformja már lényegében felszívta a mobilizálható szakorvosokat, így a kórházi orvosfelesleg aligha csapolható le a családi orvosi „körrel, és viszont, a szakrendelők orvosainak sem marad sok esélyük arra, hogy belépjenek akár a családi orvosi, akár a kórházorvosi körbe. Holott mindenki érdekét ennek a mozgási lehetőségnek a megteremtése szolgálná, amit csak megfelelő, további szakképesítések megszerzését biztosító továbbképzési rendszerek garantálhatnak. Az esetlegesen munkanélkülivé váló orvosokat a magánszektor sem tudja megmenteni, minthogy a magánellátást a társadalombiztosítás ma még csak kivételes esetekben fedezi.

A szakrendelő-hálózat esetleges felmorzsolódása azonban nemcsak az orvostársadalmat érintené hátrányosan. A kistelepülések lakóinak egy része a mai infrastrukturális adottságok mellett meg akkor is rászorulna a közelebb eső szakrendelő szolgáltatásaira, ha az adott településekről többen is a kórházi ambulanciákat részesítenék előnyben. Ha a szakrendelők az alacsony „beavatkozásszám” miatt megszűnnek, ez egyet jelent azzal, hogy a társadalom legrosszabb helyzetben lévő rétegei kiszorulnak a szakellátásból.

Kinél a megoldás kulcsa?

Hogyan lehetne a fent vázolt helyzet kialakulását megelőzni? A kérdést megválaszolni nem könnyű, már csak azért sem, mert bár az egészségügyi intézmények nagy része ma önkormányzati tulajdon, működtetésükbe az egészségbiztosításnak mint finanszírozónak is beleszólása van. Az elvileg „össztársadalmi érdeket” megjelenítő egészségbiztosítási önkormányzat lehetőségeit azonban nagyban korlátozza, hogy a helyi ellátás szervezeti kereteinek kialakítása a helyi önkormányzat kezében van. Nem valószínű, hogy az egészségbiztosítás könnyedén kiismerné magát a helyi viszonyok között, s a biztosító és az önkormányzatok közötti kommunikációnak sincsenek bejáratott csatornái. A továbbiakban minden ésszerűsítési javaslat sorsa bizonytalan, származzon az akár a települési önkormányzatoktól, akár a területen működő egyes orvosoktól vagy akár az egészségbiztosítási önkormányzattól. A helyzet további jellemzője, hogy míg az önkormányzati és finanszírozási törvények megszülettek, addig a kamarai törvény nem, tehát az orvosok, de más egészségügyi dolgozók érdekérvényesítési lehetőségei is bizonytalanok, az érdekek formálisan kevéssé érvényesíthetők. A területen dolgozó orvosok és az ellátás sorsa tehát elsősorban a problémákkal minden bizonnyal majd csak a jövőben szembesülő helyi önkormányzatok kezében van.

• Belföld