–lt [Solt Ottilia]

Nyomtatóbarát változat

Egy felmondás

1990. május 2-án a Rókus Kórház pesthidegkúti Pszichiátriai Osztályának dolgozói „felmondtak” két éve kinevezett főorvosuknak. Közölték vele, hogy a szakmai vezetésre alkalmatlannak tartják, vezetői szerepét – bár respektálni kénytelenek – elfogadni nem tudják. Kérték, hogy a nagy múltú intézmény szétesését megelőzendő, mondjon le. Döntésükről értesítették munkáltatójukat, a kórház főigazgató főorvosát.

A „felmondólevelet” aláírták a segéd- és szaknővérek, a főnővér, az adminisztrátor, a pszichológusok, az orvosok, köztük öt-tíz-tizenöt éve ott dolgozó, a szakmában és a szakmai oktatásban elismert szakemberek.

Az osztály terápiás közösségként működik. A terápiás közösségek ideológiája a hírhedt „sárga házak” ellenkultúrájaként jött létre a 40-es évek elején, és hamarosan világszerte elterjedt mozgalommá vált. A hagyományos pszichiátria jogfosztó embertelenségével szemben a betegben meglévő lehetőségekre épít, a demokratizmus, a tolerancia, az emberi autonómia és felelősség, a közösségi szellem és a realitással való szembesülés légkörét igyekszik kialakítani. Itthon a szóban forgó pesthidegkúti pszichiátriai osztály az elsők között próbálkozott a terápiás közösség meghonosításával. Rövidesen tekintélyt is szerzett, mint e szokatlan pszichiátriát következetesen vállaló műhely.

Terápiás közösség…


A terápiás közösség alapkoncepciója az osztály szervezetét is meghatározza. Az ajtók nyitva vannak, a személyzet és a betegek egyaránt civil öltözékben járnak. Érintkezésükben kerülik azokat a formákat, melyek a hagyományos orvos-beteg szerepekre jellemzőek. A szükséges „biológiai” ellátás mellett a különböző terápiás formák – nagycsoport, verbális és nonverbális csoportok, szocioterápia, közegterápiák, egyéni és családterápia – alkotják a szervezeti egységeket. A rengeteg „találkozás”, információ élményének feldolgozása, terápiás stratégiák kidolgozása, az egész csoportmunka alakítása céljából a személyzet (lehetőleg teljes létszámban) naponta tart közös megbeszéléseket.

Kiemelkedő jelentősége van az ún. nagycsoportnak, melyen napi egy órában minden beteg és a személyzet minden tagja részt vesz. Itt mindenki hozzájárulhat a közösség életét érintő problémák tisztázásához, a szükséges döntések meghozatalához. A csoporthelyzetek alapelve, hogy mindenkinek a szava számít, mindenki szava „egyet ér”.

A fenti struktúra kialakítását dr. Balázs-Piri Tamás kezdte, aztán dr. Goldschmidt Dénes fejlesztette tovább. Goldschmidt tudta és tanította, hogy minden megközelítés – így az orvosi is – csak egy részt képes felfogni az emberi lét egészéből, hogy nem csupán tévedés, de a gyógyítás ellen való vétség forrásává lehet a másik embert, a beteget szándékaink, vélekedéseink (akár diagnózisaink) ketrecébe zárni. Saját személyiségével egy olyan gyógyító kultúra kialakításához járult hozzá, melynek alapelve lett, hogy nem egy adott terápiás módszer, hanem az emberi találkozásban való személyes részvétel gyógyít. Az egészség és betegség különböző arányban mindannyiunkban megvan, és ezért a gyógyítás-gyógyulás folyamatában a kezelőszemélyzet (orvosok, pszichológusok, nővérek) és a betegek egyaránt részt vehetnek.

…vagyis egy csepp demokrácia

E működésmód feltételezi, hogy a résztvevők mindegyike – a hagyományos kórházi hierarchiában elfoglalt helyétől függetlenül – felelősségteljes munkát végez, és bizonyos hatalommal rendelkezik. A rendszer működőképessége szempontjából kulcsfontosságú, hogy a vezető képes legyen hatalma megosztására, olyan mértékben, amennyire ezt munkatársai önálló tevékenysége igényli. Így egy-egy kérdésben nem feltétlenül annak lesz „igaza”, aki a hierarchia magasabb pontján áll, nem is feltétlenül a többségnek; konszenzuális döntéshozásról van szó. Kölcsönös tanulási folyamat részesei vagyunk, ahol a felelős-személyes megnyilvánuláshoz azonnali és nyilvános „megméretés” társul, történjék ez a hierarchia bármely pontján.

Talán mondani sem kell, hogy a terápiás közösségkoncepció mennyire ellentétes az egészségügy hierarchikus rendszerével. Fenntartásának záloga – az autonómia biztosításán túl – a résztvevők egymás iránti felelőssége és eredendő bizalma.

Hogy lehet ez?

Joggal vetődik fel a kérdés, hogy miképpen tudott egy ilyen elvekre épülő pszichoterápiás műhely húsz évig fennmaradni az egészségügy keretein belül?

A magyarázat részben az, hogy a pszichiátria, az elmebetegek az egészségügy mostohagyermekei. A költségvetésből évtizedekig a maradék maradékait osztották neki, és ennek megfelelően kevéssé figyeltek rá. Ám az osztály rendhagyó függetlenségét köszönheti dr. Goldschmidt Dénesnek is, aki személyiségének hitele és kapcsolatai révén védőernyőt tartott föléje. Egészsége azonban megrokkant, 1987-ben nyugdíjazták, majd nem sokkal ezután meg is halt. Az osztálynak fennállása óta először szembe kellett néznie azzal a nyugtalanító ellentmondással, ami a 20 év aprólékos munkájával kidolgozott demokratikus működésmód és az egészségügy hierarchikus, „felülről kinevező” döntéshozó struktúrája között feszült. Az osztályon a munkatársakat – segédnővértől adjunktusig – az egész közösség együttesen vette fel. Most is próbálkoztak: a kórház főigazgató főorvosától azt kérték, hogy adjunktusukat, dr. Goldschmidt tanítványát nevezze ki az osztály élére, akitől remélték, hogy képes továbbépíteni ezt a pszichoterápiás műhelyt, s akit a közösség tagjai elfogadtak vezetőnek, s ebben a minőségében már kipróbáltak dr. Goldschmidt betegsége alatt.

A határ

Magyarországon a főorvosi állások betöltésére pályázatot kell kiírni, ám a pályázók alkalmasságáról nem dönthet maga a munkáltató (jelen esetben a kórház főigazgató főorvosa), hanem előzetesen az egészségügyi minisztérium által kinevezett „Szakmai Kollégium” szűri meg a jelentkezőket. Az alkalmasnak nyilvánítottak közül aztán a főigazgató „választhat”. Az egész processzust titoktartás övezi, az érintett osztálynak semmiféle beleszólása nincs. Akár egy hűbéruradalom alattvalói, legföljebb remélhetik, hogy főorvosukban „jó” urukra lelnek. E döntési rendszer végső magyarázatát nyilván a tulajdonviszonyokban leljük: az egészségügy valójában olyan hűbérbirodalom, melynek tulajdonosa – mondjuk – az állam. Magyarul ez annyit tesz, hogy nincs egyértelműen megnevezhető tulajdonosa. Döntési jogkörök viszont vannak, felülről-oldalról-párhuzamosan stb. beépített korlátozásokkal, csupán „alulról” nem lehet korlátozni. A döntések következményei, a felelősség igen gyakran eltűnik. Nem mintha a „felelősök” eleve pernahajdernak születtek volna, hanem mert senki nem felelős igazán, s a következményeket egészen mások viselik.

Ha rossz volt a döntés, ki lesz a felelős? És hogy lehet korrigálni? Egy főorvosnak, néhány durva szakmai-etikai vétség kivételével, nem lehet csak úgy felmondani! És ki mondana fel? A főorvosi alkalmasságnak nincsenek is pontosan körülhatárolható kritériumai. S nem is lehetnek, hiszen nem csupán általános alkalmasságról kell dönteni, hanem egy meghatározott osztály vezetésére való alkalmasságról. A pártállam virágkorában a politikai megbízhatóság lehetett a fő szempont, a diktatúra puhulásával inkább a szakmai presztízs került előtérbe, de bizonyos, hogy az előzetesen döntő, a Szakmai Kollégium soha többé nem találkozik döntésének konzekvenciáival. Annál inkább a beosztottak!

A hidegkúti terápiás közösség főorvosjelöltjeit, az adjunktust a Szakmai Kollégium „ejtette”. Pályázatát alkalmatlannak ítélte. (Indoklás nem kötelező.)

A Pesthidegkútra „kívülről” kinevezett főorvosnak s alárendeltjeinek nehéz dilemmákkal kellett megküzdeniük.

A csöpp csapdája

A főorvos megpróbálkozhatott volna azzal, hogy szétzúzza azt a pszichoterápiás műhelyt, aminek az élére kinevezték. Elbocsátja a kulcsembereket, akik ezt a kultúrát hordozzák. Ezután felépíthet egy új osztályt, ahol legitimációja nem lehet kérdéses. Fegyelmi vétség hiányában azonban nem könnyű elbocsátani egy osztály orvosait, pszichológusait és nővéreit, különösen akkor nem, ha összetartóak, és együtt akarnak maradni. Nyilván védeni fogják egymást a lehetséges legális fórumokon. Különben is, a kinevezett főorvosról legalábbis feltételezhető, hogy nem a történetesen szakmailag általa is értékelt munka szétrobbantása céljából érkezett.

A főorvos megpróbálhat élni az egészségügyi hierarchia által ráruházott hatalommal, és tekintélyelven vezetni. Ez azonban a terápiás közösség működésével ellentétes, és ily módon ugyancsak aláássa az osztály működőképességét. Ugyanakkor igen nagy kockázatot vállalna akkor is, ha a demokratikus vezetési módot választaná, hiszen beosztottaiban nem bízhat, mert csak abban lehet biztos, hogy nem őt „választották” főorvosuknak.

A főorvos megpróbálhatja elfogadtatni magát a saját stábjával is. Mit tehet a főorvos akkor, ha stábja végül mégsem fogadja el? Már a kísérletekhez is el kell fogadnia a terápiás közösség értékeit, sőt adott esetben ezeket képviselnie is kell a külvilág felé. Közben esetleg éppen azzal az egészségügyi hierarchiával kerül szembe, amely kinevezte őt, kockáztatva azt, hogy végül a terápiás közösség sem fogadja el vezetőnek.

Egy kultúra pusztulása

Az osztály dolgozóinak helyzete sem könnyebb. Elfogadhatják a tekintélyelvű vezetési stílust, ám akkor saját meggyőződésükkel és kipróbált gyakorlatukkal kerülnek szembe. Ha ellenállást tanúsítanak, akkor az együttműködést és ezzel közvetve az osztály működését veszélyeztetik. Megpróbálhatják elfogadtatni magukat ők is a főorvossal, de ha ez nem sikerül, a folyamatban szétzilálódik a közösség.

Az osztály két éve őrlődik e konfliktusok malmában. A viszony a stáb és a szakmailag egyébként elismert főorvos között elmérgesedett. A kommunikációs zavar jelei mutatkoznak mindenütt. Az egymás megértésére és a kompromisszumokra irányuló kölcsönös erőfeszítéseket rendre elsöprik az elmérgesedett viszonnyal együtt járó indulatok. A problémák megbeszélhetetlenné, megoldhatatlanná, sőt kimondhatatlanná váltak. A pszichoterápiában képzett és tapasztalt nővérgárda elbizonytalanodott, egyre többen változtatnak munkahelyet.

A pszichoterápiás munka szinte lehetetlenné vált, hiszen annak alapja a konfliktusok-indulatok kimondhatósága, megoldhatósága. Egyre kevesebb idő és törődés jut a betegeknek, mert a stáb saját konfliktusaiba bonyolódik. Egyre több beteg hullik ki a terápiás rendszerből.

Ezt a helyzetet nemcsak nehéz elviselni mindenkinek, beleértve a főorvost is, hanem a szakmai etika, a betegekért érzett felelősség is a helyzet rendezését követeli.

Megoldás lehetne, hogy a terápiás közösségeknek legyen egyetértési joga saját vezetőik megválasztásában. Ez egyben olyan lépés lenne, ami az egészségügy társadalmi kontrollja, sőt, betegek általi kontrollja felé vezet.

Záradék:


A cikk elején említett „felmondólevelet” a kórház főigazgató főorvosa ugyanannak a Szakmai Kollégiumnak a véleményezésére bízta, amely a főorvos pályázatát két évvel ezelőtt alkalmasnak minősítette. S mi mást tehetett volna, hacsak nem radikális forradalmár? A Szakmai Kollégium – mi mást tehetett volna – mély titokban megtárgyalta a dolgot, s ismét alkalmasnak nyilvánította a főorvost állása betöltésére. A terápiás közösség ezalatt persze nem állt helyre, s aligha fog. A „terápiás kultúra” napról napra bomlik, mint a radioaktív jód. S mi lesz most?

A történetet a szereplők elbeszéléseiből lejegyezte:

• Belföld