Mihályi Péter

Nyomtatóbarát változat

Akik majd egyszer 10-15 év távlatából, indulat és részrehajlás nélkül fogják elemezni a Fidesz-kormány négy évét, nehezen fogják tudni megmagyarázni, hogy miként vált az egészségügy ügye elsőszámú kampánytémává a 2002-es választásokon. Mint azt az alábbiakban részletesen is be fogjuk mutatni, a társadalmi-politikai élet más területeivel összehasonlítva a Fidesz–FKGP–MDF-koalíció kormánya az egészségügyben nem okozott súlyos és maradandó károkat. Még csak olyan vitatható, de visszavonhatatlan döntéseket sem hozott, mint a honvédelem területén a Gripenek vásárlása, a felsőoktatásban a diákhitel bevezetése. Minden, amit tettek – könnyen visszavonható. Az emberi tényező sem magyarázat. Az egészségügyi tárca élén álló két miniszter – minden hibájukkal együtt is – szakmai óriásnak és Grál-lovagnak mondható azon minisztertársaihoz képest, akik velük egy időben – például – a mezőgazdasági vagy a honvédelmi tárcát irányították.

Ha tárgyilagosak akarunk lenni, akkor azt is el kell ismernünk, hogy 1998 és 2002 között a magyar egészségügy helyzete abszolút értelemben nem romlott. Sem a népegészségügyi, sem a finanszírozási, sem az ellátási mutatók terén nem voltak statisztikailag szignifikánsnak mondható trendváltozások. S bár várható volt és sokat beszéltek is róla, végeredményben az ágazat 1000 milliárdos nagyságrendű vagyonának privatizációja sem kezdődött el.

És mégis: az egészségügy kampánytémává vált, s a közvélemény szerint az emberek vészhelyzetként élik meg. Ma még nagyon közelről látjuk a folyamatokat, s ez torzíthat, mégis kirajzolódni látszik legalább hét, egymással összefüggő magyarázat erre a fentebb körülírt ellentmondásra.

Az 1998-as választási kampány idején a Fidesz óriási ígéreteket tett, s ezzel felcsigázta a várakozásokat. Gógl Árpád, akkor még a Magyar Orvos Kamara elnökeként, négyszeres béremelést ígért kollégáinak, a Fidesz egészségügyi munkacsoportja pedig egy olyan kétszintű biztosítási rendszert vázolt fel, amely radikalizmusában minden korábbi tervet felülmúlt. Orbán Viktor még 2000 januárjában is azt ígérte, hogy a 2000-es év „az egészségügy éve” lesz.[1] Ami 2002-ig történt, az különösen a felfokozott várakozásokhoz képest volt csalódást keltő.

A kormány gazdaságpolitikusai nem gondolták végig, hogy az infláció tudatos és ismételt alultervezése, valamint a kétéves költségvetés technikája, amely azt szolgálta, hogy növekedjen a kormány költekezési szabadsága, a szinte 100 százalékban költségvetési forrásokra támaszkodó ágazatokat közvetlenül és aránytalanul nagy mértékben sújtotta. Az intézmények eladósodása, a „kórházcsődök”, a feszült bérhelyzet okai közvetlenül idevezetnek.

Kiderült, hogy az a leegyszerűsítésekre, látványpolitizálásra, érzelmekre és fenntartás nélküli hűségre építő fideszes politikai stílus, amely Orbán Viktor számára 1993 óta biztosítja, hogy pártja egy emberként kövesse, s amely az egész jobboldal bekebelezését is lehetővé tette 1998 után, alkalmatlan a nagy ívű és komplex kormányzati reformok kimunkálására és az ehhez tartozó jogalkotói munka „levezénylésére”. Az elnöki típusú kormányzásra való törekvés – és az ennek érdekében megerősített kancellária – 1998–2002 között valósággal blokkolta az ágazati minisztériumokat.[2]

Gógl és Mikola, a két egymást követő orvos-miniszter alábecsülte a települési önkormányzatok alkotmány által védett hatalmi pozícióinak jelentőségét és erejét. Olyan reformkoncepciókat erőltettek, amelyek csak a kétharmados többséggel módosítható önkormányzati törvény átalakításával lettek volna működőképesek. Maguk a települési önkormányzatok – és ennek nyomán az ellenzéki pártok – hamar felismerték az ebben rejlő politikai lehetőséget. Ellenálltak, már csak azért is, mert érdekükben állt a kormány lejáratása az orvostársadalom előtt.

Miután 1998-ban kettéválasztották a Népjóléti Minisztériumot, az Egészségügyi Minisztérium egymaga volt kénytelen bizonyítani sikerességét. 1994–98 között, az akkori Népjóléti Minisztérium egészségügyi vonalon elszenvedett kudarcait jól kiegyenlítette a szociális szférát érintő nyugdíjreform sikeres bevezetése.

Miután a Bokros-csomag 1995-ben a magyar gazdaságot gyors és viszonylag kiegyensúlyozott növekedési pályára állította, a korábbi évek közérdekű témái – a munkanélküliség, az infláció, a mindennapi szegénység – fokozatosan hátrébb sorolódtak. A közélet ügyeit nyomon követő magyar lakosság érdeklődése így fokozatosan új témák felé fordult. Az egészségügy egy ezek közül.

Mindig is tudni lehetett, hogy az egészségügy hálás téma, amelyet könnyű érdekessé tenni a média, és különösen a képi eszközökkel operáló média, a televízió számára. Hogy ez 1998 után különös erővel tört felszínre, az önmagában is több okra vezethető vissza. Szerepe volt ebben a Vészhelyzetnek és más hasonló témájú filmsorozatoknak, annak, hogy a Fidesz egészségügyi miniszterei maguk is keresték a médiaszereplés lehetőségét, s annak is, hogy egészségpolitikusok hivatásukhoz nem méltó botrányokba keveredtek – lásd Selmeczi Gabriella Lockheed- és kifli-botránya, Gógl Árpád és Horváth Zsolt politikai államtitkár zűrös lakásügyei stb.[3] Végül, de nem utolsósorban, az is fontos fejlemény volt, hogy 2000/2001 fordulóján az SZDSZ mint politikai párt tudatosan rárepült a témára, és plakátkampánnyal, happeningszerű akciósorozattal igyekezett megjelenni a médianyilvánosságban.

Ígéretek és eredmények


Elemzésünk kiindulópontjaként érdemes újraolvasni az Orbán-kormány 1998-ban közreadott programjának egészségügyi és társadalombiztosítási fejezeteit, és a közlés sorrendjében szemügyre venni az ígéreteket (1. táblázat). A mából visszatekintve szembeötlő, hogy ez a két szorosan összetartozó téma miért került egyáltalán két külön alfejezetbe. Azért, mert a Fideszen belül már 1998-ban egymással rivalizált a Gógl Árpád által megtestesített orvosközpontú szemlélet és a pénzügyi, jogi, erkölcsi összefüggésekre is érzékeny egészségpolitikai gondolkodás, amelynek elsővonalbeli képviselői Selmeczi Gabriella és Frajna Imre voltak. Nyilvánvaló, hogy az egészségügyi fejezetet a Gógl-csapat írta, míg a társadalombiztosítás reformját tartalmazó következő fejezetet Selmecziék táborában fogalmazták. Ma már tudjuk: a Fidesz-kormány egészségpolitikájának négy éve e két tábor harcának története.

1. táblázat: Ígéretek és eredmények

A 2002-es beszámolót már Mikola István csapata fogalmazta, a Selmeczi–Frajna-csapat lényegében eltűnt a hadszíntérről.[4] A beszámoló nem is tér ki arra, hogy mi történt 1998-2002 között a társadalombiztosításban. De jól kitapinthatók a prioritáskülönbségek Gógl Árpád és Mikola István között a szűken vett egészségügyi területen is. Gógl első helyre tette és több pontban is részletezte az egészségfejlesztés terveit. Ezzel szemben Mikola István beszámolójában az ingyenessé vált szolgáltatások kerültek az élre. A kormányprogramból is látható, hogy Gógl koncepciójában kiemelt szerepet kapott a sürgősségi ellátás logikája szerinti átszervezés. Mikola beszámolójában erről szó sem esik, előkerül viszont 17 új mentőállomás híre. A Mikola-féle beszámolóban szerepel továbbá egy sor olyan eredmény, amiről 1998-ban szó sem volt (például Széchenyi-terv, kórházprivatizáció stb.). Az eredménylistáról Mikola lehagyta a központi gyakornoki rendszer – a szakmai zsargon megjelölését használva: a rezidensképzés – bevezetését is. S erre jó oka volt. Ő is pontosan tudta, hogy értelmetlen és felelőtlen döntés volt 1500 frissen diplomázott orvost (két teljes évfolyamot) az Egészségügyi Minisztérium költségvetésének terhére állományba venni. Részben azért, mert ennek az éves terhe 4 Mrd Ft, ami nagyon sok a minisztérium 25 Mrd Ft-os büdzséjében. De még inkább azért, mert két év múlva ott fognak a kórházkapuk előtt állni az akkor már kezdőnek nem mondható, de gyógyító munkára mégsem fogható orvosok. Ők lesznek majd a jövő közalkalmazott orvosai – miközben egy másik törvény addigra éppen a közalkalmazotti státus megszüntetését irányozza elő.

Az már végképp csak a szakértőknek tűnhetett fel, hogy a Fidesz mind az ígéretek, mind a teljesítés listájába becsempészett olyan dolgokat, amelyeket valójában már az előző kormány megtett. Példa erre a nemdohányzók védelméről szóló törvény, amelyet már a Horn–Kuncze-kormány egyszer beterjesztett az Országgyűlésnek, az ingyenes influenza elleni oltás, ahol az oltás is elkezdődött, vagy a szervátültetések szervezésére létrehozott intézmény, amely szintén az előző kormány ötlete volt.

Pénz, pénz, pénz

Gógl Árpád, balszerencséjére, kivételesen erős személyi pozícióját nem tudta az ágazat számára pénzzé konvertálni. Egyrészt azért nem, mert a Fidesz négyéves kampánystratégiája arra épült, hogy csak a ciklus utolsó két évében szabad osztogatni, s azt ő politikailag már nem élte meg. Másrészt azért nem, mert a ciklus első két évében Orbánnak Torgyán Józsefet kellett jóllakatnia.[5] S amikor végre pénzt kapott, akkor is balszerencsés kézzel nyúlt a zsákhoz, és köznevetség tárgya lett. A Semmelweis-napra ígért, minden egészségügyi dolgozónak szánt 100 000 forintos jutalomról hamar kiderült, hogy nem is 100 000 forint, nem is kapja mindenki, s aki kapta, az is későn jutott hozzá.

Gógl Árpád elhitte és/vagy úgy tett, mintha elhitte volna azt az orvoskörökben elterjedt legendát, miszerint az egészségügyre fordítható források reálértéke a rendszerváltás utáni évtizedben felére-harmadára csökkent. A korrekt, minden részletre kiterjedő számítás egészen más képet mutat: 1999-ben az összes egészségügyi kiadás az 1991-es szint 108 százalékának felelt meg – tehát a források reálértéke nem csökkent, hanem nőtt (2. táblázat). Más kérdés, hogy eközben az egészségügyi kiadások részaránya a GDP-hez viszonyítva folyamatosan csökkent. A közgazdasági kérdésekben teljesen járatlan Gógl Árpád ezt a két elemzési szempontot folyamatosan összezavarta, így elkerülhetetlen volt, hogy az orvostársadalom többsége csak annyit jegyzett meg az egészből, hogy a volt kamarai elnök minisztersége alatt sem lett több a pénz.

2. táblázat: Az egészségügyi kiadások alakulása

Reform helyett átszervezés


1998 nyarán a Fidesz-kormány legelső intézkedéseivel felszámolta a társadalombiztosítási önkormányzatokat. Minden jel szerint Orbán Viktor és környezete tényleg elhitte azt az egyébként kétségtelenül jól hangzó PR-szöveget, miszerint a tb-önkormányzatok felelőtlen politikája miatt milliárdok folynak el értelmetlenül. „Elzártuk a csapokat” – mondták, s talán saját maguk voltak legjobban meglepődve, amikor kiderült, hogy az önkormányzati apparátus szélnek eresztésével érdemi pénzmegtakarítást nem lehetett elérni.

Mire ezt megértették, elment egy év, miközben a tb-apparátus irányításáért folytatott harc kiélezte és felszínre hozta a Fidesz egészségpolitikusai közötti belső konfliktusokat. Az ifjabb generáció, a Frajna Imre és Selmeczi Gabriella köré tömörülők éppen a biztosítói reform ügyében kerültek szembe a nyugdíjkorhatáron túl is politizáló Gógl Árpáddal.[6]

A Fidesz választási programjában – egészen pontosan annak internetes verziójában, merthogy a Fidesz programja több verzióban is elkészült – egyértelműen kimondta, hogy a társadalombiztosítás korábbi rendszerét teljes mértékben át kell alakítani, mert: „az államháztartás több mint harmadát kitevő társadalombiztosítási források (...) a szakszervezeti vagyon virtuális, de szinte szabadon rabolható részei”.



Most ne foglalkozzunk azzal a nem elhanyagolható jelentőségű tárgyi tévedéssel, hogy a tb forrásai semmilyen értelemben nem voltak a szakszervezeti vagyon részei, hiszen a tb-alapok az államháztartás alrendszereit alkották, és alkotják ma is. Vélhetően a program fogalmazói valójában azt akarták mondani, hogy a tb vagyonát a szakszervezetek (tagjai? képviselői? vezetői?) éveken át a maguk kénye-kedvére használták fel. Csakhogy ezzel az átfogalmazott állítással is baj van.

1993 és 1998 között a társadalombiztosítási rendszer két ága közül csak az egészségbiztosítás finanszírozásával kapcsolatban merült fel a csalás és korrupció gyanúja, a Nyugdíjbiztosítási Önkormányzatot ilyen vád nem is érte. Az is jól ismert tény, hogy az Egészségbiztosítási Önkormányzatnál kirobbant botrányos ügyek túlnyomó része olyan vezetőkhöz kapcsolódott, akik nem a szakszervezetek, hanem a munkaadói szervezetek képviselői voltak (például Simsa Péter).

Másfelől a Selmeczi–Frajna-csapat azt is gondolta, hogy az egészségbiztosítás piacosításával friss pénzforrásokat teremtenek a magyar egészségügy számára. Az ágazat reformjának koncepcióját egy tömör mondat erejéig meg is fogalmazták: „A Fidesz–Magyar Polgári Párt kormányra kerülése után egy éven belül törvény erejével létrehozza az egészségbiztosítás több biztosítós modelljét.”

Hogy ez az egész koncepció nem volt alaposan végiggondolva, azt persze hamar sejteni lehetett. „A Fidesz-kormány első intézkedései – 40 pont” címet viselő dokumentum, amely már közvetlenül a választásokat megelőzően jelent meg, precízebben fogalmaz: „23. A nyugdíj- és társadalombiztosítási önkormányzatokban folyó pazarló gazdálkodás megszüntetése érdekében parlamenti felügyelőbizottságot hozunk létre. Megjegyzés: Törvénymódosítás és a felügyelőbizottság megválasztása szükséges. A tb-önkormányzati rendszer általános revízióját későbbre lehet hagyni.”

A kormányprogram (1998. július 6.) megint más javaslatokat tartalmazott. Már nincs szó parlamenti ellenőrzésről, a javasolt felügyelőszervezet tagjait is a kormány fogja kijelölni: „A Kormány a társadalombiztosítási önkormányzatok megszüntetését, illetve az alapok irányításának és felügyeletének a Kormány hatáskörébe történő ideiglenes áthelyezését látja indokoltnak. (...) A járulékfizetők pénzének védelmében a Kormány felállítja a Társadalombiztosítási Felügyeletet...”

Mindebből semmi sem valósult meg. Az önkormányzatokat szélnek eresztették, és semmit sem raktak a helyükbe.

Azt el kell ismernünk, hogy mire a Magyar Köztársaság harmadik szabadon választott kormánya 1998 közepén átvette az irányítást, a társadalombiztosítás rendszere – mind a nyugdíj, mind az egészségbiztosítás rendszere – mérhetetlenül túlbonyolítottá vált, s tömve volt ellentmondásokkal. Nem volt (s talán ma sincs) az országban egyetlen szakember sem, aki külön-külön és összefüggéseiben átlátta volna az egészségbiztosítás és a nyugdíjbiztosítás rendszerét, s aki képes lett volna olyan reformkoncepciót felvázolni, amely etikai, közgazdasági és alkotmányossági szempontból legalább papíron működőképes. S akkor még nem beszéltünk arról, amiért a járulékfizetés adminisztrációját bonyolító vállalatok és vállalkozók dühöngtek: a magas és bonyolult módon számítandó járulékokról, a kitölthetetlen formanyomtatványokról, a „floppy vagy nem floppy” vitáról, a megbízhatatlan nyilvántartásokról stb.

A társadalombiztosítás önkormányzati rendszerét 1991 és 1993 között a nagy rendszerváltó parlamenti pártok közös szellemi és lelki felbuzdulása hozta létre. A hat párt közül öt ezt a megoldást választotta, mert különféle megfontolások és érzületek alapján bizalmatlanok voltak a parlamentáris demokrácia működésével szemben, s úgy vélték, hogy az egészségügy, illetve a nyugdíjrendszer működtetését célszerűbb az Országgyűléstől független szervezetekre bízni. Egyedül a Fidesznek nem tetszett ez a megoldás. A többi pártban az antietatista düh munkált, s mindennél fontosabb értéknek tartották a bürokratikus állam járszalagjáról való eltávolodást.

Ennek az antietatista dühnek logikus folyománya volt a 300 milliárd forintos egyszeri és ingyenes állami vagyonjuttatásról szóló 1992. évi döntés, amelyet azonban csak felemás módon hajtottak végre. Az önkormányzatok és a mindenkori kormány majd tíz éven át tartó huzakodásában ok és okozat gyorsan összekeveredett. 1992/93 táján a kormányzat rájött, hogy felesleges újabb két kvázi-állami vagyonkezelő szervezetet létrehozni (egyet a nyugdíj-ágnak, egyet a betegbiztosítási ágnak) a már akkoriban amúgy is működő ÁVÜ és ÁV Rt. mellé. Másfelől viszont a tb saját vagyonkezelő szervezetének hiánya ürügyet is szolgáltatott a vagyonkezelő szervezetek számára, hogy húzzák-halasszák a beígért 300 Mrd Ft-nyi vagyon ingyenes átadását. Végül a két ágazat együttesen mintegy 60 Mrd Ft-nyi vagyont kapott, amit azután – nem csekély botrány közepette – a Fidesz-kormány két év alatt visszaadatott az ÁPV Rt.-nek. A mából visszatekintve azt mondhatjuk: jobb lett volna, ha a két társadalombiztosítási alap egyetlen fillérnyi vagyonhoz sem jut. A vagyon átvételével, kezelésével, értékesítésével, illetve ide-oda tologatásával kapcsolatos viták ugyanis aránytalanul sok energiát kötöttek le, és bizalomvesztést eredményeztek. Érhet-e ennél nagyobb veszteség egy biztosítót?

Vissza-forgószínpad


1993 után fokozatosan kiderült, hogy a szakszervezeti és munkaadói képviseletre, valamint a területi önkormányzati szövetségekre épülő bürokrácia is bürokrácia. Nem jobb, sőt inkább rosszabb, mint a négyévenkénti demokratikus választásokkal, ÁSZ-ellenőrzéssel és parlamenti vizsgálóbizottságokkal is kontrollálható kormányzati bürokrácia. Azután az antietatista düh is alábbhagyott, amikor a politika szembesült azzal a ténnyel, hogy az emberek többre értékelik a nyugdíjak és az orvosi ellátás mögött álló bombabiztos központi költségvetési garanciát, mint a kockázatot is jelentő biztosítói függetlenséget. Hamar világossá vált, hogy a társadalombiztosítás nem akarja és nem is akarhatja kizárni szolgáltatásaiból azokat, akik a maguk vagy munkaadójuk hibájából nem fizetnek járulékot. Így a tb nem a járulékot fizető biztosítottak és családtagjaik, hanem a 10 millió magyar állampolgár egységes kockázatviselő szervezetévé vált. Kiderült az is, hogy az emberek nem is hajlandók biztosításnak tekinteni a tb-rendszert. „A nyugdíj, a táppénz, a gyógyszer – jár. Az állam pedig fizessen, és ne szerencsétlenkedjen mindenféle adókkal, járulékokkal, külön nyilvántartásokkal, ellenőrzéssel, TAJ-számmal” – az állampolgárok többsége így gondolkodott 1998-ban, s a helyzet azóta sem változott.

Ha viszont ez a helyzet, akkor nehéz megindokolni: a 10 millió magyar állampolgár érdekeit képviselő kormány mellett miért van szükség más választási elvek szerint megalkotott politikai testületekre (azaz a nyugdíjbiztosítási és az egészségbiztosítási önkormányzatra)? S miért van szükség arra, hogy az állami vagyon egy részét ezekhez az önkormányzatokhoz csoportosítsuk át?

A társadalombiztosítással kapcsolatos anomáliák azonban nem pusztán szervezési-hatalmi kérdések. A rendszer átláthatatlansága és a működés irracionalitása abból fakad, hogy mind az egészségügyi, mind a nyugdíjjuttatások területén indokolatlanul túlbonyolított a törvények által garantált szolgáltatási struktúra. Az elmúlt évtizedek során egymásra épültek különféle hasonló funkciójú, de a részletszabályozást tekintve eltérő szolgáltatások. Így például attól függően, hogy az állampolgár miként vesztette el keresőképességét, más és más pénzbeli ellátási forma jár a balesetet szenvedőknek, a megváltozott munkaképességűeknek, a szervi betegségben szenvedőknek, a rokkantaknak, a vakoknak, a cukorbetegeknek stb. – miközben az érintettek élethelyzete, s ebből fakadóan rászorultságuk azonos elvek szerint finanszírozott ellátást indokolna.

Tovább bonyolítja a helyzetet, hogy a két társadalombiztosítási alap feladatköréhez tartozik a nem járulékból, hanem a központi költségvetésből finanszírozott ellátások kifizetése és adminisztrációja is. Az Egészségbiztosítási Alap felelős a családi pótlék, az anyasági támogatás, a gyes, a gyed, a rokkantnyugdíjak és az úgynevezett közgyógyellátás (magyarán: ingyenes gyógyszerjuttatás) bonyolításáért. A Nyugdíjbiztosítási Alap – azon túlmenően, hogy a beszedett járulékból kilencféle nyugdíjat fizet saját jogon, árvaság, megözvegyülés, rokkantság és baleset okán – még felelős legalább húszfajta költségvetési pénzforrás elosztásáért is. Összességében az átlagember számára felfoghatatlanul nagy összeg, 2000 milliárd forint folyik be a tb-alapokba, s legalább száz csatornán folyik ki a pénz. Egyenként vizsgálva minden jogcím érthető és védhető. Hol az a politikus, aki vitatni merné a bányászok korengedményes nyugdíját vagy a cukorbetegek támogatását? De így együtt, minden részletét tekintve a rendszer igazságossági és adminisztratív szempontból egyaránt kezelhetetlen.

A szövevényes módon finanszírozott szolgáltatások „természetesen” megteremtették a túlbonyolított járulék- és jövedelemadó-rendszert is. Kimondani is nehéz, hogy ma Magyarországon az élőmunkát hányféle és mekkora adó, járulék, hozzájárulás, tagdíj terheli, azt ki szedi be, és ki használja fel. Ennek a folyamatnak a vége az, hogy 100 forint munkaadói bérköltségből – átlagkeresettel számolva – 45 forintnyi alkalmazotti nettó jövedelem lesz. Csoda-e, hogy aki teheti, kibújik a közteherviselés eme formái alól? Márpedig sokan tehetik, minden vállalat és mindenki, aki vállalkozik, ezernyi törvényes lehetőséget kapott arra, hogy jövedelmét eltüntesse, pontosabban – szép magyar szakzsargonnal mondva – „elköltségelje”.

Két tévedés + 1 hiba

Látni kell, hogy a társadalombiztosítás pénzhiányát 1998 előtt nem az okozta, hogy a tb apparátusa rosszul szedte be a járulékokat. Amit a vállalatok és a vállalkozók bevallottak, azt a tb legalább 95 százalékban be is szedte! A bevallásra vonatkozó jogszabályokkal volt baj. A Fidesz gazdaság- és egészségpolitikusai nem ismerték fel, hogy adózási és járulékszabályozási rendszereink akkor sem biztosítják a járulékbevételek elegendő mértékű emelkedését, ha egyébként a gazdaság szépen növekszik. Ez még az előbbinél is fontosabb összefüggés. Azt gondolták, hogy a termelés növekedésének beindulása automatikusan magával fogja hozni az adó- és járulékjövedelmek emelkedését, s ezáltal enyhülni fognak az egészségügy finanszírozási feszültségei. Pedig 1998-ban már tudni lehetett, hogy ez nincs így. Kimutatható volt, hogy 1994–1998 között a tb-alapok járulékbevételei a GDP-hez viszonyítva 16,5 százalékról 12,7 százalékra csökkentek, jóllehet, akkor már a gazdaság – hála a Bokros-csomagnak – rajta volt a stabil növekedési pályán.

A Fidesz politikusai úgy gondolták, s ezt le is írták, hogy a járulék csökkentése növelni fogja a járulékfizetési hajlandóságot. De ez hibás számításon alapuló gondolat volt. A járulékcsapdának ugyanis az a sajátossága, hogy időben aszimmetrikus módon működik. Amikor emelkednek a járulékkulcsok, akkor növekszik a teherviselés alól való kibújás csábereje, de amikor csökkennek a járulékok, akkor ettől a járulékfizetési fegyelem nem áll vissza a korábbi szintre. Ez logikus is: ha idén létrehozom az adó- és járulékmanipulációra alapozott ál-betéti társaságomat vagy ál-kft.-met, akkor azt nem fogom jövőre felszámolni csak azért, mert csökkentek a járulékkulcsok. Ez különben nem a közgazdaság-tudomány Nobel-díj szintű tanulsága – elolvasható az alapfokú mikroökonómiai tankönyvekben is. Pontosan az következett be, amire számítaniuk kellett volna, ha helyes előfeltételezésekből indultak volna ki. 2002-re a tb-alapok járulékbevételei a GDP 11,5 százalékára esnek vissza, s ugyanezt látjuk, ha csak az egyik tb-alapot, az Egészségbiztosítási Alap járulékbevételeit követjük nyomon (3. táblázat).

3. táblázat: Az Egészségbiztosítási Alap járulékbevételei a GDP százalékában

A Fidesz egy súlyos hibát is elkövetett. 1998-ban már a szakértők számára világos volt, hogy semmi értelme nincs annak a korábbi gyakorlatnak, hogy az Országos Egészségbiztosító Pénztár (OEP) a Nyugdíjbiztosítási Alap helyett is szedi a járulékot, viszont a nyugdíjbiztosító ellenőrzi a járulékfizetőket. S mindezt teszi két apparátus, miközben az APEH ugyanattól a vállalati és vállalkozói körtől beszedi, nyilvántartja, ellenőrzi a személyi jövedelmi adót. Nyilvánvaló volt a megoldás: mind a két biztosítót tehermentesíteni kell. Az APEH az adón kívül szedje be a járulékokat is, a két biztosító pedig tegye azt, ami a dolga – a nyugdíjbiztosító fizesse ki a nyugdíjakat, az egészségbiztosító pedig foglalkozzon a betegekkel, a kórházakkal, a gyógyszergyárakkal, a patikákkal.

Eddig a pontig már a Horn-kormány is eljutott a gondolkodásban, s a Pénzügyminisztériumban meg is kezdődött a munka az APEH felkészítésére. Ebből a szempontból még a Horn-kormány számára jól is jöttek a tb körüli botrányok 1997 táján. Meggyőzően lehetett érvelni amellett, hogy valóban jobb lesz mindenkinek, ha a zűrökkel-bajokkal, politikai klikkesedéssel terhelt OEP-től a konszolidált, politikamentes APEH veszi át a járulékbeszedés és járulék-nyilvántartás feladatát.

Csakhogy, a Fidesz-kormány ezt a kedvező lélektani pillanatot múlni hagyta, sőt még inkább rontott is a helyzeten. Azzal, hogy az APEH élére saját botrányhősét, Simicska Lajost állította, a járulékbeszedés reformja tökéletesen hiteltelenné vált.[7] Márpedig ahhoz, hogy az APEH teljes mértékben átvegye a járulék-nyilvántartást, ahhoz az adatvédelmi törvényt, sőt egyes pontokon az Alkotmányt is módosítani kellett volna. Tudnivaló volt, hogy ez nem fog menni az adatvédelmi ombudsman, az alkotmánybírók és az ellenzék támogatása nélkül. Ha viszont nincs érdemi változás a járulékbeszedés rendszerében, az OEP nem lesz képes jobb egészségbiztosítóként működni, fennmarad a pazarlás, fennmarad a társadalmi elégedetlenség. Más szóval: fuccs az egészségügyi reformnak. Végig nem gondolt intézkedéseivel ezt a helyzetet állította elő a Fidesz 1998 nyarán, s a ciklus végéig sem jutott előbbre egy tapodtat sem.

Spórolni!

Minthogy a biztosítási rendszer reformja elmaradt, a Fidesz egészségpolitikusai rákényszerültek költségmegtakarító javaslatok kidolgozására. Csakhogy ellenzékből a Fidesz-frakció korábban olyan élesen támadta az előző kormány kórházbezárási, ágyszám-csökkentési kísérletét, hogy akkor is csak nehezen vállalkozhatott volna ésszerűsítő lépésekre, ha ehhez lettek volna előre kidolgozott és egyeztetett tervek. De nem voltak. Mi több, a Fidesz-frakció még azt is megakadályozta, hogy a hatályos törvények szerint 2001-től hétezer kórházi ágy megszűnjön[8], majd egy évvel később azzal tett keresztbe Mikola Istvánnak, hogy a pénzügyminiszter döntésétől tette függővé a kórházi ágyak megszüntetését.[9] Így továbbra is fennmaradt a kórházak aránytalanul drága működése[10], a túlzott kórházcentrikusság, s az alapellátás erősítésére tett ígéretekből sem valósult meg semmi.

Minthogy az egészségügyben a legjelentősebb költségtétel a bér (50-70 százalék), elkerülhetetlen volt, hogy itt éleződjenek ki leginkább a pénzhiányból adódó feszültségek. Ezt a kormányzat – a maga szempontjából érthető módon – minden erővel igyekezett leplezni. Mind Gógl, mind Mikola minisztersége idején a béremelési ígéretektől volt hangos a sajtó. De a tény ettől még tény: a Fidesz kormányzása idején az egészségügyi dolgozók bérlemaradása a nemzetgazdaság többi ágazatához képest nem csökkent, hanem nőtt (4. táblázat)!

4. táblázat: Az egészségügyi dolgozók nettó keresetének alakulása

A költségekkel való takarékoskodás másik fontos területe a gyógyszerforgalmazás és a gyógyszerfelírás ügye. Ezen a két fronton elsősorban Mikola István erőltette a sikert. Előbb a gyártókkal, majd az orvosokkal, végül pedig a gyógyszertárak tulajdonosaival került éles konfliktusba. Nem kétséges, hogy a magyar gyógyszerpiacon – éppen úgy, mint az egészségszektor más területein – egyszerre van jelen a hiány és az elfogadhatatlan mértékű pazarlás. Amikor Mikola István pazarlásról – azaz indokolatlan gyógyszerfelírási és gyógyszerfogyasztási szokásokról, az orvoslátogatói rendszer korrupciójáról és megannyi más anomáliáról – a nagy nyilvánosság előtt beszélt, nagyrészt igazat szólt. Ezzel együtt – éppen úgy, ahogy elődje – ő sem volt képes csökkenteni a gyógyszerfogyasztást és megfékezni a gyógyszerárak emelkedését. Mint korábban mindig, a társadalombiztosítás gyógyszerkasszája 1998-2002 között is rendre túlfutott, s az áremelkedés mértéke is meghaladta az általános infláció ütemét (5. és 6. táblázat). Érdemes felfigyelni arra, hogy a három választási évben (1994, 1998, 2002) a kassza hiánya különösen nagy. Ez egyfelől azt jelzi, hogy a választások évében a mindenkori kormány különösen hajlamos a kassza „alátervezésére”, másfelől azt, hogy a választás évében a gyógyszergyártók különösen kedvező alkupozíciókat tudnak maguknak kialakítani.

5. táblázat: A tb gyógyszertámogatási előirányzatának és teljesítésének alakulása

6. táblázat: Az infláció és a gyógyszerek árának alakulása

Minthogy az egészségügyi kormányzat nem volt képes lefogni a gyógyszerek és az egyéb patikai termékek árának emelkedését, politikai döntés kérdése volt, hogy ebből mit vállal az állam, és mit terhel rá a lakosságra. Az eredmény jól ismert. A lakosság terhe 1998-2002 között számottevően emelkedett (7. táblázat), s ezt a közvélemény igen-igen rossz néven vette.

7. táblázat: A lakossági gyógyszervásárlás adatai (Mrd Ft)

Az időszak elején volt a Fidesz-kormánynak egy másik elképzelése is a költségek csökkentéséről. Noha ezt nyíltan soha nem kommunikálták a széles közvéleménnyel, a nyilvánosság számára is hozzáférhető szakértői anyagokból egyértelműen kiolvasható volt, hogy a nagy hírveréssel többször is beharangozott sürgősségi program végső soron azt a célt szolgálta, hogy a kórházak működési költségének növekvő hányadát közvetlenül a lakosságra, illetve a megalakítani tervezett üzleti biztosítókra lehessen áthárítani. Ez az elképzelés, amely elsősorban Gógl Árpád nevéhez kapcsolódott,[11] azt hirdette, hogy egy tízéves program keretében minden megyében létre kell hozni egy-egy sürgősségi centrumot, valamint egy nagyméretű fővárosi sürgősségi ellátó központot. Ezekben a centrumokban természetesen fennmaradt volna a 100 százalékos állami finanszírozás, mint ahogy a sürgősségi beavatkozások arányának megfelelően a többi kórház is részesült volna központi finanszírozásban. A többé-kevésbé titkolt, de szakértők számára nyilvánvaló szándék az volt, hogy a nem sürgősségi ellátásokért a kórházak a betegektől hozzájárulást (co-paymentet) kérjenek. Mi több, erre rá is legyenek kényszerítve, tekintettel arra, hogy a nem sürgős beavatkozásokért a társadalombiztosítás nem lett volna köteles fizetni. A miniszterváltás után azonban ez a terv a süllyesztőbe került. Mikola István a sürgősségi centrumok fejlesztésére szánt pénzt más célokra csoportosította át.

Népegészségügy, avagy mitől lesz egészségesebb a magyar?

Sokszor elmondott tény, hogy a magyar lakosság egészségi állapota rossz. 1999-ben Magyarországon a születéskor várható élettartam a férfiak esetében 66,3 év volt, ugyanannyi, mint 1970-ben. Romlásról tehát nem lehet beszélni. Csakhogy, az elmúlt 30 évben a nyugat-európai országokban lényegesen javult a helyzet, így a férfiak esetében hát-nyolc év lett a különbség Magyarország és Nyugat-Európa között. A romák még ehhez képest is mintegy tíz évvel előbb halnak meg.

Az igazi kérdés: miért vagyunk elmaradásban a várható életkor tekintetében Szlovéniához, Csehországhoz, Szlovákiához, Lengyelországhoz, sőt Litvániához képest is? Amíg erre nem tudjuk a választ, addig nem lehet és nincs is értelme népegészségügyi prioritásokról beszélni. Az említett öt ország polgárai sem gazdagabbak nálunk, ők is a szocializmusból jönnek, ők is isznak, dohányoznak, és a népek ott sem reggeli tornával kezdik a napot. A szokásos magyarázatokkal tehát nem megyünk messzire.

Egyébként azt is tudni kell, hogy a rendszerváltást követő gazdasági és társadalmi sokk elmúltával – a többi sikeres kelet-európai országhoz hasonlóan – Magyarországon is megkezdődött a demográfiai mutatók lassú javulása. Ennek az 1994-től statisztikailag is kimutatható pozitív változásnak azonban kevés közvetlen kapcsolata van a mindenkori egészségpolitika alakulásával, annak pedig végképp nincs jele, hogy a Fidesz kormányra kerülése óta a javulási tendenciák megerősödtek volna.

Az önmagában örvendetes, hogy a Fidesz-kormány mindkét egészségügyi minisztere igyekezett komolyan venni a javulás ellenére is egyértelműen rossznak mondható népegészségügyi helyzetből adódó feladatokat. Gógl Árpád 1999-ben (Nemzeti egészségfejlesztési és egészségügyi stratégia) és 2000-ben (Program az egészségügyi ellátórendszer átalakítására és a nemzet egészségének fejlesztésére), Mikola István 2001-ben (Egészséges nemzetért) tett közzé egy-egy munkaprogramot. De ha közelebbről szemügyre vesszük, akkor kiderül, hogy egyikben sincs több, mint mérhetetlen, számon kérhetetlen ígéretek és feladatok halmaza. (Ráadásul 1998-ban, a szociálliberális koalíció kormányzásának utolsó hónapjaiban is készült egy ugyancsak 2010-ig kitekintő „egészségmegőrző stratégia”: Egészségünk jövője.) S persze a programok inflációja önmagában is baj. Nem lehet az orvostársadalmat folyton újabb stratégiákkal bolondítani!

A hely kímélése érdekében maradjunk csak a 2001 végén kiadott Mikola-féle programnál. A fejezetek formájában kibontott 17 alprogram ténye már önmagában is bizonyítja azt a gazdaságtervezési vitákon sokszor megtapasztalt igazságot, miszerint a több prioritás nem prioritás. Ahol 17 ügy elsőrangúan fontos, ott senki semmit sem fog igazán komolyan venni. Sem a kormány, sem a szakma, sem az emberek. És igazuk is van. Egyszerre naiv és álságos cselekedet az Egészségügyi Minisztérium döntésképtelenségét szóvirágok („össznemzeti feladat”, „a társadalom széles támogatása”), illetve szakzsargonban megfogalmazott ködképek („multiszektorialitás”, „társtárcákkal és a civil szervezetekkel való együttműködés”) mögé rejteni.

Elődeihez képest a mostani anyag több kézzel fogható részjavaslatot tartalmaz. De van, ahol a célmegjelölés világos (például szívinfarktus okozta halálozás, daganatos megbetegedések gyakoriságának csökkentése), és van, ahol a szuper-semmitmondás tobzódik. Ilyen például az egészséges környezet kialakítását célzó 8. alprogram, amelynek főcélja „az egészséges környezet kialakításának támogatása”. Sok esetben az egyébként értelmes főcélokat a részcélok irreális vagy értelmetlen megfogalmazása teszi komolytalanná. Ki hinné el, hogy lehetséges 0-ra csökkenteni a várandós anyák dohányzását, vagy a késői diagnózis miatti halálos gombamérgezések számát? Mi értelme van azt kérni a KSH-tól, hogy a dohányárukat hagyja figyelmen kívül a fogyasztói árindex kiszámításánál?

A Fidesz szerint van 10 évre szóló népegészségügyi program, vannak felelősök, és van hozzá pénz is. Egyik se igaz. A programról már fentebb szóltunk. De, tessék megnézni a kétéves költségvetést: 2001-re 600 millió Ft, 2002-re 300 millió Ft van erre a célra megszavazva! És ami még talán e kettőnél is nagyobb baj, az az, hogy a kormány az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálatot (ÁNTSZ) bízta meg a munka koordinálásával. Ez súlyos – bár korrigálható – hiba. Az ÁNTSZ nem lehet résztvevője az egészségpolitikának, nem lehet feladata a mindenkori kormányzat politikai ötleteinek kivitelezése. Az ÁNTSZ-nek minőségbiztosítási, ellenőrző-regulátori funkciói vannak. Ezt diktálja az elemi logika – s nem mellesleg! – ezt várja el tőlünk az Európai Unió is. Ez nem képzelhető el másképp, mint a szervezet szakmai megerősítése és az ágazati minisztériumtól való függetlenség növelése útján.

„Bocs’, Viktor!”


Egy másik ember fejébe-lelkébe nem lehet belelátni. Csak sejthetjük, hogy mit miért tett Gógl Árpád és Mikola István. Mégis, értelmezésünkben minden jel arra mutat, hogy kezdetben mindketten őszintén hitték, korszakos jelentőségű az a törvény, amelyet nem kis ellenállást legyőzve átpasszíroztak a Magyar Köztársaság Országgyűlésén. Végső soron persze egyszerű a képlet: két makacs orvos, kevés tapasztalattal a jogalkotás és az alkotmányosság útvesztőiben. Kezdetben valószínűleg nem is értették, amit saját szakértőik kifogásként mondtak. S mire megértették, és belátták, hogy értelmetlen célokért vívják harcukat, már késő volt. Nem mondhatták a miniszterelnöknek, aki többször is nehéz helyzetben kiállt értük: „Bocs’, Viktor! Kiderült, hogy nem lehet megcsinálni, amit javasoltam.”

Kezdjük az úgynevezett praxisprivatizációs törvénnyel, Gógl Árpád Orbán Viktornak 1998-ban „eladott” ötletével. A praxisok adásvételére vonatkozó ígéret már szerepelt a Fidesz Szabadság és jólét című 1998-as választási kiadványában is. A háziorvosi praxis privatizációjáról (önálló orvosi tevékenységről) szóló törvényt 2000 februárjában fogadta el az Országgyűlés. Már a törvény bevezetőjéből is PR-szag áradt. A preambulum azt mondta ki, hogy a törvény célja az orvostársadalom helyzetének javítása. Aki ezt írta, az is tudta, hogy lódít. Az előirányzott változások nem is érintették az orvostársadalom egészét, csak annak a már félig-meddig privatizált részét, tudniillik a háziorvosokat, a házi gyermekorvosokat és a fogorvosokat. Ez mintegy az orvostársadalom 25 százaléka. Ez az a csoport, ahol a helyzet többé-kevésbé már most is elfogadható. Nem itt van szükség változásra, a „munka elismerésére”, hanem a kórházakban, szakrendelőkben. Erről viszont egy szó nem esett ebben a törvényben.

A kormány olyasmit szeretett volna áruba bocsátani, ami nem az övé. Az 1990. évi önkormányzati törvény az egészségügyi alapellátást a települési önkormányzatokra bízta. A települési önkormányzatok tulajdona – magántulajdon. Ezt az 1995. évi privatizációs törvény is megerősítette. Parlamenti úton ezen a helyzeten csak kétharmados többséggel lehetne változtatni, de még ez sem biztos. Az Alkotmánybíróság az elmúlt években már többször kifejtette, hogy nem tudja elfogadni az „add vissza a babaruhát” szemléletet tükröző, kapkodó jogalkotási gyakorlatot. Való igaz, sok érv szól amellett, hogy annak idején az alapellátás joga nem jó helyre került. De azt is látni kell, hogy minden más megoldás is több sebből vérzik.

A háziorvosi praxisnál maradva: a döntő kérdés az, kinél legyen a kinevezés és a szerződéskötés joga. A települési önkormányzat politikai értelemben legitim testület: ha a lakosság nincs megelégedve az orvosi ellátással, akkor véleményét majd a négyévenkénti képviselő-testületi választásnál fogja kifejezni. Ehhez fogható közvetlen helyismerettel és ilyen erős legitimációval sem az Egészségügyi Minisztérium, sem az ÁNTSZ, sem az Orvosi Kamara nem rendelkezik. Nem nehéz belátni, hogy a lakosság a települési önkormányzaton keresztül sokkal jobban tudja képviselni saját érdekeit, mintha egy tőle földrajzi értelemben távol lévő (például megyeszékhelyen található) állami hivatallal vagy az Orvosi Kamara megyei kirendeltségével kell vitába szállnia X. doktor alkalmasságát illetően, vagy ha azt szeretné elérni, hogy a faluban ne egy, hanem két háziorvos működjön (például a helyettesítések miatt). De nézzünk egy kicsit messzebbre is! Ha az alapellátás megszervezésének jogát elvennék a települési önkormányzatoktól, akkor ez előbb-utóbb felveti a járóbeteg-szakellátás és a kórházak visszaállamosítását is. Ez óriási visszalépés lenne az államszocializmus irányába.

A háziorvosi praxis privatizációjáról beszélni a háziorvosok szempontjából is értelmetlen dolog volt. Tudvalévő, hogy 1992 óta folyamatosan zajlik a háziorvosi, a gyermekorvosi és a fogászati szakma privatizációja. Ezen a három területen napjainkra 10 százalékra szorult vissza a közalkalmazotti jogviszony. Aki arra hivatkozik, hogy ami eddig történt, az csak „funkcionális privatizáció” – az egyszerűen butaságot beszél.

Nem a kifejezés szerencsétlen, hanem inkább a mögötte meghúzódó közgazdasági üzenet, hogy tudniillik a privatizáció lényegéhez hozzátartozik a működéshez szükséges valamennyi eszköz (épület, gép, műszer) közvetlen tulajdonlása. Ha ez nincs, akkor a privatizáció nem is „valódi” – csak „funkcionális”. Ez hibás gondolatmenet. A gazdaság számos területén találunk példát arra, hogy 100 százalékban profitorientált, tőkeerős nagyvállalatok más tulajdonosoktól bérlik a működéshez szükséges épületet, a telekommunikációs infrastruktúrát, a számítógépeket. Koncessziós jog alapján – tehát egyfajta bérleti konstrukcióban – működnek az autópályákat üzemeltető társaságok, sőt a telefontársaságok is. És, hogy egészen profán hasonlattal éljünk: a piacon zöldséget áruló vállalkozóról sem mondjuk, hogy „funkcionálisan privatizált” csak azért, mert az elárusító stand használatáért bérleti díjat fizet az önkormányzatnak.

Önmagában az, hogy az alapellátásban dolgozó orvos a települési önkormányzattól béreli a rendelőt, nem tekinthető anomáliának. A rendelők, sőt a szakrendelők privatizálásának 1998-ban sem volt jogi akadálya – példa is volt rá –, ezért nem kellett külön törvényt alkotni. Éppen ellenkezőleg: előre megjósolható, hogy a törvényi rendezés olyan feloldhatatlan ellentmondásokat fog előidézni, amelyeket eddig az élet „magától” is megoldott, s a jövőben is elrendezne. Illusztrációként álljon itt néhány példa.

A háziorvosi praxis egyik fő értéke a betegek kórtörténete, a leletek és általában minden információ, amely részben papíron, részben számítógépen, részben az orvos emlékezetében rögzül az évek során. Amikor a praxis eladásra kerül, értelemszerűen ezek az információk átadásra kerülnek. Csakhogy, a hatályos egészségügyi törvény – nagyon helyesen – egyértelműen kimondja, hogy az egészségügyi dokumentáció tartalmával a beteg rendelkezik. Igaz, a törvény azt is kimondja – és ez is helyes –, hogy az egészségügyi dokumentációval az egészségügyi szolgáltató rendelkezik, de ebből a megfogalmazásból aligha következik, hogy az orvosnak ezt az információt eladni is joga van! Másfelől viszont, képzeljük el, miféle praxiseladás lenne az, amikor a nyugdíjba vonuló háziorvos úgy adja el a praxist, hogy a rendelőben található összes dokumentumot magának tartja meg!

Ha törvény szabályozza a praxis örökölhetőségét, akkor ebből minden esetben zűrzavar lesz, amikor az orvos váratlan halála esetén az örökösök között vita merül fel a hagyaték felosztása kapcsán. Hiába mondja ki a törvény, hogy az örökösök hat hónapon belül kötelesek eladni a praxist – mi van, ha mégsem teszik. Mert nem tudják, vagy mert nem is akarják. És különben is: mi lesz hat hónapig a betegekkel?

El kellene gondolkodni azon is ha: a vagyoni értékű jog fogalmát kiterjesztjük az önálló orvosi tevékenységre, nem jelenti-e azt, hogy ezáltal az orvosnak szja-fizetési kötelezettsége keletkezik? A praxis eladásakor ugyanis nem az a kérdés, hogy pár évvel korábban a vagyoni értékű jogot mennyiért szerezte meg az orvos (netán 0 forintért), hanem az, hogy mennyit ér ez a jogcím a későbbiekben. Magyarán hiába adja el a nyugdíjba készülőorvos 5 millióért a praxisát, ebből 2-2,5 millió rögtön elmegy adóba. Ha viszont az orvosi praxis átruházását adómentessé teszi a törvény (mint ahogy tette is), akkor arra kell számítani, hogy más szakmák – például az ügyvédek vagy a pékek – is hasonló elbánást fognak kérni.

A praxisprivatizáció egész koncepciója arra épült, hogy az orvos személyében kap, illetve vásárol működtetési jogot. A kormány azt ígérte, hogy ehhez a vásárláshoz fog majd kedvezményes hitelkonstrukciót kapcsolni. Csak éppen az maradt számításon kívül, hogy a háziorvosok többsége nem természetes személyként, hanem betéti társaság vagy kft. formájában látja el feladatát. Ezek a gazdasági társaságok viszont a törvény és hozzá kapcsolódó kormányrendeletek alapján nem jogosultak az állami garanciákra, így viszont a bankok nem adnak hitelt.

Amiről az Országgyűlés végül szavazott, az édeskeveset fog adni a háziorvosoknak. E törvény alapján nem fogják megkapni a rendelőt, és nem fogják automatikusan megkapni a társadalombiztosítás pénzét sem, s mint láttuk, hitelt sem. Minden maradt a régiben: a háziorvos csak úgy praktizálhat, ha ehhez előzetesen megszerzi a települési önkormányzat és az OEP szerződésben rögzített beleegyezését.

Népegészségügyi és egészségpolitikai szempontból is rossz irányba mutató lépés volt az alapellátásban dolgozó orvosok helyzetének viszonylagos erősítése. A praxisjog ingyenes odaadása, majd áruba bocsátása ugyanis azt eredményezi, hogy a közel 7000 területi ellátást is vállaló háziorvos, házi gyermekorvos és fogorvos anyagi megbecsülése és presztízse tovább erősödik, miközben a járóbeteg-szakellátásban és a kórházakban, klinikákon dolgozó 20-22 ezer alulfizetett orvos helyzete semmit sem változik. Más szóval az orvosi szakmán belüli, már ma is égbekiáltónak mondható igazságtalanság továbbra is fennmarad.

A malaclopó alatt


A praxisprivatizációt erőltető Gógl Árpád valószínűleg úgy gondolta, hogy a jól működő háziorvosi ellátás csökkenti az egészségügy egészének pénzügyi terheit, mert a jobban képzett, jobban fizetett háziorvosok tehermentesíteni fogják a szakrendelőket és a kórházakat. (Ez a megfogalmazás a Fidesz választási programjába is bekerült.) Van ebben a gondolatmenetben igazság – de csak egy egészen picinyke. A magyar egészségügy kórházcentrikusságának alapvető oka másutt keresendő. „Ahol üres ágy van, arra előbb-utóbb beteg is kerül” – ez az erősebb igazság. Ahol ágy van, ott orvos is van, meg nővér, műszer, és fogy a gyógyszer is. A kórház ugyanis – Magyarországon és a világon mindenütt – abból él, hogy szolgáltatást árul. Ezen az igen erős érdekeltségen nem lehet azzal változtatni, hogy a háziorvosok helyzetét tovább erősítjük.

Rossz irányba vitte a magyar egészségügy szekerét a praxistörvény azáltal is, hogy ráerősít arra az avítt orvosképre, amely malaclopó kabátja alatt orvosi táskát cipelő, a beteget lakásán felkereső magányos hősnek ábrázolja a család mindenhez értő doktor bácsiját. Igaz, ma még Magyarországon nem kevés az olyan falusi, tanyasi település, ahol ez a múlt századi modell – kényszerűségből – tovább él. De a jövő útja nem ez. A modern orvoslás növekvő specializálódást, folyamatos szolgáltatást és csapatmunkát feltételez. A ma embere összehasonlíthatatlanul többet tud saját egészségéről, a lehetséges betegségekről és a gyógyszerekről, mint a XIX. századi átlagbeteg. Ma a betegek többsége panaszával közvetlenül szakorvoshoz szeretne fordulni (noha ez sokszor nem indokolt, de mégis.), azt szeretné, hogy az orvos, a laboratórium és a gyógyszertár egy épületben legyen, hozzászokott a hét hét napján folyó, 24 órás munkarendhez, tehát ezt várja az egészségügytől is. Nem a háziorvosok vagyoni elkülönülését, hanem az együttműködést kellene segítenie az egészségügyi kormányzatnak. Az általános képzettséggel rendelkező háziorvos és a szakorvos közötti jogi-társadalmi válaszvonalat nem erősíteni, hanem gyengíteni kellene.

Noha erről a nagy nyilvánosság előtt a Fidesz egészségpolitikusai következetesen hallgattak, Mikola István kinevezése után a praxisprivatizáció koncepciója is nyomban a szemétkosárba került. (Neki ez nem került presztízsveszteségbe.) Első lépésként Mikola abba kötött bele, hogy a törvény betűje szerint a praxisjog úgy is értelmezhető, hogy az nem egy adott településen való praktizálást, hanem egy, az egész országra érvényes „működtetési jogot” (ahogy a vérig sértett háziorvosok ironikusan mondták: horgászengedélyt) jelent. Ha ez így van, márpedig a törvény végrehajtási rendeleteit Mikola István már ebben a szellemben fogalmaztatta meg, akkor ezért az általános működési engedélyért egy fillért sem lehet kapni, s nem is érdemes érte fizetni. Hogy a törvénynek ez a fajta értelmezése helyes-e vagy sem, az vitatható. Az viszont tény, hogy a Magyar Orvosi Kamara kapásból elutasította ezt az interpretációt, és 2001 júliusában az Alkotmánybírósághoz fordult.

Mikola egy másik vonalon is támadást indított a praxisprivatizációs törvény ellen. Első bejelentései között szerepelt az a terve, hogy a szükséges rendeletek módosításával 20 százalékkal növeli a háziorvosi körzetek számát. Ezt az ötletet a már praktizáló háziorvosok olyan mély utálattal fogadták, hogy Mikolának kapitulálnia kellett. Pedig szakmai értelemben megint igaza volt. Hiszen valóban fontos lenne a meglévő körzetek számának növelése. Ez az egy orvosra jutó ellátandó betegek számát csökkentené, s lehetőséget adna a jobb, gondosabb orvosi munkára, a rendelői várakozási idők csökkentésére stb. Csakhogy a már praxisban ülő háziorvosok semmi jót nem láttak ebben a javaslatban. Az ő nézőpontjukból csak a fókák és az eszkimók (értsd: az orvosok és a hálapénzt fizető betegek) aránya változott volna kedvezőtlenül.

Minthogy a széles értelemben vett közvélemény előtt Mikola és a Fidesz ezt a Gógl kontra Mikola szakmai vitát nem merte vállalni, az új miniszter a kezdeményezést úgy próbálta magához ragadni, hogy saját nevéhez kapcsolódó, kórházprivatizációs törvényt készíttetett. Pontos címe szerint: Törvény az egészségügyi közszolgáltatások nyújtásáról, valamint az orvosi tevékenység végzésének formáiról. Szakmai szempontból azonban ez a törvénytervezet is igen gyengére sikerült. Mint mindjárt látni fogjuk, ugyanaz volt a probléma, mint a praxistörvénnyel: fából nem lehet vaskarikát csinálni.

De volt itt egy másik megfontolás is. A négyéves parlamenti ciklus záró akkordjaként a Fidesznek szüksége volt egy olyan nagyszabásúnak látszó egészségpolitikai törvényre, amely bizonyítja, hogy a Fidesz hozzákezdett az átfogó reformhoz. Ilyen nézőpontból tekintve a törvény körül fellángolt élénk vita a Fidesz számára kifejezetten kedvező volt. Minél hangosabb volt a botrány, annál fontosabbnak látszott a törvényjavaslat. Az így nyert előnyhöz képest másodlagos jelentőségű volt, hogy az Országgyűlésnek 2001 szeptemberében benyújtott törvény nem arra vonatkozott, ami a Fidesz legfontosabb választási ígérete volt (tudniillik a biztosítási rendszer reformja).

A helyzet megértéséhez ismerni kell a törvény hátterét. Az Egészségügyi Minisztérium 1997 óta dolgozott az úgynevezett intézményi törvény szövegén. Az eredeti elgondolás szerint ennek az lett volna a feladata, hogy a magyar egészségügy – tehát az alapellátás, a járóbeteg-szakrendelés és a fekvőbeteg-ellátás – működésének teljes jogi és finanszírozási feltételrendszerét határozza meg. Jelenleg ugyanis egységes formába öntve ilyen jogszabály nincs, jóllehet, az intézmények működését meghatározó orvosszakmai feltételeket már az előző kormány törvényben rögzítette (úgynevezett minimum feltételek). A benyújtott törvényjavaslat tehát ebből az évek óta készülő komplex törvényből emelt ki néhány részletet.

Mint azt az egészségügyi miniszter számos nyilatkozatában világosan megfogalmazta, benyújtott formájában a törvény két célt szolgált:

– 2002-től a kórházak térjenek át a jelenlegi költségvetési intézményi formáról a közhasznú társasági, illetve a közalapítványi formára;

– 2003-tól az orvosok lépjenek ki a közalkalmazotti létviszonyból, és vállalják a szabadfoglalkozású orvos státusát.

A szabadfoglalkozású orvos státusának megteremtése már korábban is felvetődött. Így például szerepelt a Pénzügykutató Részvénytársaság 1998 márciusában elkészített Humánpolitika az egészségügyben (Szabadfoglalkozású orvoslás) című anyagában, valamint a Pénzügyminisztérium 1998 májusában közreadott Az egészségügy reformja című anyagában. Nem nehéz felfedezni a rokonságot a fentebb említett Gógl-féle törvény alcímével („önálló orvosi tevékenység”) sem. Az egészségügyi miniszter elgondolása szerint azonban a kórházak intézményi formájának átalakítása, valamint a kórházban dolgozó orvosok érdekeltségi rendszerének megváltoztatása lehetőséget ad arra, hogy a kórházak a jövőben „piacosabban”, nagyobb önállósággal és felelősséggel működjenek, és üzleti-partneri kapcsolatot alakítsanak ki az egészségügybe befektetni kívánó magántőkével.

Mikola István nyilatkozataiban és írásaiban nagy nyomatékkal hangsúlyozta (lásd részletesen Mazsolázás vagy jobbágyfelszabadítás című cikkét, Népszabadság, 2001. okt. 29.), hogy a törvényjavaslat semmi olyat nem ír elő, amit a már hatályos törvények alapján ne lehetne megtenni az egészségügyben. Így igaz. Az 1994–98 közötti időszakban meghozott törvények és alacsonyabb szintű jogszabályok már addig is lehetővé tették, hogy egy települési önkormányzat vagy az Egészségügyi Minisztérium saját kórházát vagy szakrendelőjét közhasznú társasággá alakítsa, hogy az orvosok a közalkalmazotti státusból kilépve válogassanak több lehetséges szerződési forma közül. És természetesen arra is volt (van) mód, hogy egészségügyi vállalkozások kft. vagy rt. formában működjenek. (A dombóvári kórház már több éve átalakult közhasznú társasággá, arra pedig szinte minden magyar kórházban van példa, hogy a műtéti szakmában dolgozó orvosok egy része nem csak közalkalmazotti munkaviszonnyal, de vállalkozói szerződéssel is kapcsolódik saját kórházához.) Láthatóan az orvos-miniszter őszintén úgy gondolta, hogy nem lesz abból baj, ha az Országgyűlés „felesleges” törvényt alkot, megerősítve, rendszerbe szedve az eddig is ismert és alkalmazott elveket. Ez nem így van. A jogalkotás önálló rendszer, ami kiveti magából a redundáns elemeket.

Már idézett cikkében és más nyilatkozataiban is Mikola István miniszter arra hivatkozott, hogy a törvény a kórházak privatizációjához garanciákat teremt, nem lesz mód „kimazsolázás”-ra. A törvényjavaslat 6. §-a valóban utal ezekre a veszélyekre, de aki tudott jogszabályt olvasni, az egy pillanat alatt átlátta, hogy a szövegben szó sincs garanciális szabályokról. A jogszabály csak annyit mond, hogy a szerződésben fel kell sorolni az ellátandó feladatok tételes meghatározását. De, hogy ez egy kórház esetében valamennyi osztály átvételét jelenti, vagy csak a legjobban fizető szaktevékenységek átvételét, arról szó sincs. A mélyebb magyarázatot az elméleti közgazdaságtan immár 30-40 éve ismeri és tanítja, amikor azt hangsúlyozza, hogy a gyakorlatban működő vállalkozások minden esetben úgynevezett tökéletlen szerződéseket kötnek, ami úgy értendő, hogy elvileg is lehetetlen minden elképzelhető eshetőségre felkészített szerződéseket kötni. A gyakorlatban a megbízó és a megbízott között mindig fennmaradnak nem tisztázott kérdések, kockázatok, amelyek rendezését egyfelől a felek csak kölcsönös bizalom útján várhatják, illetve tudomásul veszik, hogy a nem definiált feltételek miatt kisebb-nagyobb veszteségek fogják őket érni.

A magyar egészségügyben dolgozó közel 300 ezer szakember számára a törvényjavaslat azzal okozta a legnagyobb csalódást, hogy nem sikerült működőképes konstrukciót kidolgozni sem a szabadfoglalkozású orvoslásra, sem a még állami tulajdonban lévő egészségügyi intézmények privatizációjára.

Minthogy a szabadfoglalkozású orvoslás gondolata minden orvos fejében a közalkalmazottiság elvesztésével kapcsolódik össze – teljes joggal egyébként –, ezért nem lehet csodálkozni, hogy a törvény szövegében keresték az ellentételezést, a nagyobb kockázatokért cserébe felkínált többletlehetőséget. És nem találták. Nem találták, mert ezek a többletlehetőségek nemigen fejezhetők ki a jog nyelvén. Különösen ingerültek voltak a szakrendelőkben dolgozó orvosok, akikről a törvény azért feledkezett meg, mert esetükben az intézmények többségi állami tulajdonlása nem kimondott cél, viszont a törvény egészének üzenete éppen az állami többséggel birtokolt és irányított nagy ellátó intézményekre – a kórházakra és egyetemi klinikákra – irányul.

De fogalmazhatunk még nyersebben is. Az orvostársadalom jelentős része a többletpénz ígéretét és a vagyonhoz jutás garantált kedvezményeit kereste a jogszabályban. Ezt nem találták, viszont értetlenül állnak az intézményi szabályozás olyan részletei előtt, amelyek megértéséhez magas szintű közgazdasági és jogi ismeretekre lenne szükség. Nem nyugtatja meg a törvény a szakdolgozókat sem. A maguk szempontjából okkal és joggal sorakoztak fel az orvosok mellé. Mi több, 2000 őszén a nővérek háromnapos sztrájkra és utcai tüntetésre is elszánták magukat – részben orvos kollégáik helyett is! Miért gondolnák a nővérek azt, hogy nekik bármi előnyük is származhat olyan változásokból, amit az orvostársadalom ellenez? Aki a nővérek közül arra vágyott, hogy szabadfoglalkozású legyen, az már régen azzá lett. Jobb esetben egy magántulajdonú egészségügyi intézményben, rosszabb esetben egy butikban...

És a betegek?

Tetszik, nem tetszik – az egészségügy elsősorban mindig betegségügy. Noha hosszan lehet amellett érvelni, hogy az egészségügy az egész társadalom ügye, hogy akkor is oda kellene figyelnünk életmódunkra, amikor egészségesek vagyunk, a világ Magyarországon is, másutt is lassan változik. A Horn–Kuncze-kormány egyetlen igazi fegyverténye az egészségügy területén az 1997. évi új egészségügyi törvény volt, amely megerősítette és deklarálta a betegjogokat. Gógl Árpád – még minisztersége előtt, fideszes orvos-politikusként – élesen támadta ezt a törvényt, s azt ígérte, hogy első dolga lesz a betegjogi rendelkezések visszavonása. (Erről részletesen lásd Heuer Orsolya cikkét.)

A pénzhiányt természetesen a betegek is érezték és érzik. Aki tehette, igyekezett kimenekülni az államilag működtetett és támogatott ellátórendszerekből. A multinacionális vállalatok, az egyházak, az egészségpénztárak, a kórházi ellátásra is szerződő üzleti biztosítók kezdik kiépíteni saját ellátó hálózatukat. Ennek nyomán négy év alatt érzékelhetően nőtt a magánfinanszírozású szakrendelők és klinikák súlya a diagnosztikai és a gyógyító ellátásban. Egyre többen vásárolnak vény nélküli, teljes árú gyógyszereket, gyógyászati segédeszközöket, szemüveget, kontaktlencsét, hallókészüléket stb. A lakosság többségének azonban ezek igénybevételére nincs módja – mert pénze nincs hozzá, meg nem is tud róla, de azért sem, mert ezek az intézmények a vidékiek, a kistelepüléseken lakók számára földrajzi értelemben messze vannak. Összességében persze mondhatjuk, hogy a romló tömegellátás és a javuló magánellátás országos átlagban kiegyenlíti egymást, sőt talán még egy kis pozitív egyenlege is van a mérlegnek.

Közben azonban érezhetően fogy az egészségüggyel szembeni bizalmi tőke, még szerencse, hogy négy év mégoly szerencsétlen egészségpolitikája sem tud helyrehozhatatlan károkat okozni.

De kétszer nem lehet ugyanabba a folyóba lépni. A 2002-es választások után – a végeredménytől függetlenül – mindenképpen új időszámítás fog kezdődni a magyar egészségügyben. Túl sok ígéret hangzott el mindkét oldalon, biztos, hogy lesznek változások. Az elmúlt négy év folyamataiból legalább két fontos tanulság adódik.

Az egyik: mindenképpen szükség van az egységre és a folytonosságra. Nem jó, ha egy cikluson belül két miniszter váltja egymást, mert ilyenkor nem csak a tárca élén, de még 15-20 egyéb helyen is változás történik. Megengedhetetlen luxus egymás mellett vagy egymás után felálló szakértői csapatot működtetni a reformok kidolgozására. Az egészségpolitika és a társadalombiztosítás irányítását az Egészségügyi Minisztériumra kell bízni.

A másik: a most lezáruló ciklusban áterőltetett két fontosnak gondolt törvény kudarca azt bizonyította, hogy nem szabad megkísérelni törvényi úton szabályozni olyan kérdéseket, amelyekre nem lehet általános és mindenkire kötelező eljárásrendeket kitalálni. Ha a döntéseket a helyi közösségekre és a szakma választott érdek-képviseleti szerveire bízzák, s egyben központi politikai támogatást is adnak ahhoz, hogy helyi szinten merjenek dönteni, akkor az élet kisebb-nagyobb döccenőkkel el fogja rendezni a privatizáció és az egészségügyi dolgozók foglalkoztatásának ügyét. Ha új törvényt próbálnak formába önteni, akkor kiderül, hogy az új jogszabályok feloldhatatlan ellentmondásba kerülnek a régiekkel, de a régieket – ezer ok miatt – mégsem lehet megszüntetni, és mindeközben minden szakember számára szemet szúró joghézagok is fennmaradnak. Az érdekelt felek józan eszére, tisztességére, anyagi érdekeltségére kell támaszkodni, s akkor négy év alatt nagyot lehet majd előre lépni.

Jegyzetek


[1] Ez az ígéret a vigadói országértékelő beszédben hangzott el.

[2] De látni kell, hogy az Orbán-kormány nemcsak az egészségügy reformját nem hajtotta végre, de érdemben nem volt képes a nyugdíjrendszer át- vagy visszaalakítására sem – jóllehet, az erre vonatkozó szándékát 1998 után többször is megismételte. De elmaradt a privatizáció és a kárpótlás lezárása, a haderőreform vagy a közszolgálati rendszer – ugyancsak többször beígért – reformja is. S akkor még nem is beszéltünk a mezőgazdaságról, ahol még az egészségügyhöz képest is rosszabb a helyzet és több a tennivaló.

[3] Az első történet még a Fidesz-kormány hatalomra jutása előtti időre datálódik. Kevesen tudják, hogy a Selmeczi Gabriella nevéhez fűződő Lockheed-botránynak volt egy társadalombiztosítási leágazása is. 1998 nyarán a Lockheed cég egyik leányvállalata szerette volna megkapni az egészségbiztosítás teljes informatikai rendszerének megújítását. Végül ebből semmi sem lett. Hangos botrány kísérte viszont Gógl Árpádnak a Nemzeti Egészség Közhasznú Társaság megalapítására tett kísérletét 2000 decemberében. Ekkor már világos volt, hogy Gógl távozik posztjáról, és akciója a visszavonulást készíti elő. Ennek keretében néhány magánszemély – egyebek mellett – ingyen megkapta volna a balatonaligai állami üdülőkomplexumot. Gógl bukása után Mikola István visszakérte a cégbíróságtól a már beadott alapító okiratot. Meglehetősen hasonló ügylet az, amit 2002 tavaszán, közvetlenül a választások előtt Mikola István készít elő. Saját hatáskörében Országos Gyógyintézeti Központ néven összevonta az országos haematológiai intézetet és a Szabolcs utcai kórházat. Mikola szándéka szerint ez egy „modellkórház” lesz, amelynek több milliárd forinttal történő kistafirozása a költségvetés terhére történt. Nem nehéz megjósolni, hogy a választások után Mikola ebbe a modellkórházba fog majd „visszavonulni”.

[4] Ez a jobb sorsra érdemes társaság szakmai szempontból egyetlen értékelhető nyomot hagy maga után. 1999-ben az ő hathatós támogatásukkal indult be az ún. irányított betegellátási kísérlet, közismertebb nevén a veresegyházi modell. Itt az amerikai és a holland egészségbiztosítói modell egyes elemeinek átvételéről van szó. 2002-ben már 500 ezer biztosított ellátása szerveződik ebben a rendszerben, a jelek szerint minden résztvevő nagy megelégedésére.

[5] Emlékezzünk, ez volt a hírhedt 450 Mrd Ft-os követelés, amelyet – ha nem is teljes egészében –, de jórészt meg is kapott az agrárium.

[6] Érdekes, hogy ebben a konfliktusban 1999 elején még Járai Zsigmond pénzügyminiszter is a „fiatalok” pártján állt. Egy Magyar Hírlapnak adott nyilatkozatában még arról beszélt, hogy 2000-től folytatódik az államháztartási reform, s ennek keretében új, üzleti biztosítók fognak megjelenni. Fél évvel később a Világgazdaságnak adott nyilatkozatában viszont a regionális biztosítói modell mellett tette le a voksát. (Lásd Magyar Hírlap, 1999. jún. 1.)

[7] Elgondolkoztató persze, hogy a Fidesz-vezetés számára miért volt fontos, hogy Simicska Lajos bekerüljön az APEH-ba. De ez már egy másik történet.

[8] Az 1996-ban elfogadott ún. kapacitástörvény négy évre előre meghatározta, hogy a leépítést milyen ütemben kell megvalósítani. Ebből maradt még hátra kb. 7000 ágy 2001-re.

[9] Ez volt a 9 jogszabályt módosító ún. salátatörvény vitája 2001 második felében, amelynek során a Fidesz-frakció ebben a kérdésben végül keresztülvitte akaratát.

[10] Kétszer is az orvosszakma elitje akadályozta meg Gógl Árpádot abban, hogy – az adminisztratív költségek csökkentésének jelszavával – gyógyító intézményeket vonjon össze. 1999 szeptemberében 18 budapesti és vidéki kórházat szeretett volna „szuperholding”-ba tömöríteni, 2000 márciusában pedig egyetlen közhasznú társaságba akarta összevonni a kórházi háttérrel nem rendelkező úgynevezett ráépített országos intézetet.

[11] A szakmai részletek kimunkálásában fontos szerepet játszott Kázmér Tibor helyettes-államtitkár és Kincses Gyula, a Miniszterelnöki Hivatal főtanácsosa.

• Tárcatár